Dirección:
HISTORIA FAMILIAR
4. Si los padres están separados ¿con quien vive el niño? Madre Padre Otro:
1
© CÉNOP-F.L Modificado de F. Lussier y J. Flessas (2001). Neuropsychologie de l’enfant, (pp. 46-51) París: Dunod
HISTORIA DEL EMBARAZO Y DEL NACIMIENTO
Otros:
HISTORIA MÉDICA
2
4. ¿El niño ha sido operado? No Sí ¿De qué?
No Sí Si sí, especifíquelas:
Crisis epilépticas
Problemas afectivos
Deficiencia intelectual
Dificultades de aprendizaje
¿cuáles?
No Sí ¿Cuáles?
9. ¿Problemas de audición?
No Sí ¿Cuáles?
3
¿Lo llevan a dormir con ustedes? ¿En qué ocasiones?
1. ¿Presentó el bebé algunas dificultades durante los primeros meses en casa, después del nacimiento?
No Sí ¿Cuáles?
4. Presentó dificultades en las siguientes habilidades, en comparación con otros niños de su edad:
HABILIDAD Sí No
4
6. En comparación con otros niños de su edad, presentó dificultades para:
HABILIDAD Sí No
HISTORIA ESCOLAR
1. ¿En que año está actualmente? Promedio del último año que cursó:
Nombre de la escuela:
Ubicación:
5
4. ¿Le preocupa el rendimiento de su hijo en una u otra de las siguientes áreas, en la vida diaria?
Otra Descríbala:
5. ¿Le preocupa el rendimiento de su hijo en una u otra de las siguientes áreas académicas?
Tipo de escuela:
Matemáticas Frecuencia:
6
HISTORIA SOCIAL
1. ¿Se lleva bien el niño con todos los miembros de la familia? Explique:
4. En relación con otros niños de su edad, ¿cómo sitúa usted a su hijo en los siguientes aspectos?
Mucho menos Un poco menos Igual Un poco más Mucho más
Impulsivo c d e f g
Generoso c d e f g
Dependiente c d e f g
Expresivo c d e f g
Tranquilo c d e f g
Opositor c d e f g
Presumido c d e f g
Tímido c d e f g
Responsable c d e f g
Temerario c d e f g
Perfeccionista c d e f g
Agresivo c d e f g
Serio c d e f g
Maduro c d e f g
Activo c d e f g
Corajudo c d e f g
Ansioso c d e f g
Curioso c d e f g
Sociable c d e f g
Depresivo c d e f g
Torpe c d e f g
Entusiasta c d e f g
Malhablado c d e f g
Molesto c d e f g
Alegre c d e f g
7
5. Otra información que considere pertinente:
8
PROYECTO NEURONORMA-MX
BATERÍA PIAGET-HEAD1
(TEST DE ORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA)
NOMBRE: EXPDTE:
aa mm dd
EDAD: SEXO: ESC: FECHA DE APLICACIÓN:
P: H1: H2: H3: GL: FECHA DE NACIMIENTO:
I Dx: EDAD (años,meses, días):
PIAGET DERECHA-IZQUIERDA
1
Galifret-Granjon, N. (1984). Batería Piaget-Head. Tests de orientación derecha-izquierda. En: R. Zazzo (Ed.).Manual
para el examen psicológico del niño. Volumen I (pp. 52-92. Madrid: Editorial Fundamentos.
HEAD “Mano-ojo-oreja”
TOTALES:
(máx. 30) (máx. 15) (máx. 16)
9-10 años: máx. 28 7-8 años: máx. 13 10-12 años: máx. 14
2
DATOS NORMATIVOS :
PIAGET HEAD 1 (IMITACIÓN) HEAD 2 (ORDEN) HEAD 3 (FIGURAS) GLOBAL (P-H)
EDAD Md Rango Q1-Q3 Md Rango Q1-Q3 Md Rango Q1-Q3 Md Rango Q1-Q3 Md Rango Q1-Q3
6 12 7-13 12 8-16 13 4-14 4 4-4 39 32-44
7 13 9-15 16 10-24 13 10-14 4 4-5 47 38-54
8 14 12-19 26 24-28 14 13-15 4 4-13 62 54-67
9 18 12-20 28 24-28 14 13-15 13 7-15 64 59-73
10 19 16-20 28 26-30 14 13-15 14 12-15 68 65-75
11-12 20 16-20 28 26-30 15 15-15 14 13-16 75 72-77
13-14 20 17-20 28 26-30 15 15-15 14 13-16 74 71-76
2
Md= mediana, Q1= primer cuartil, Q3= tercer cuartil. Estas normas deben tomarse con cautela, la muestra es pequeña y de
una población francesa; sirven sólo como orientación para el diagnóstico clínico.
TORRE DE LONDRES D X
FORMA DE REGISTRO PARA NIÑOS (7-15 años )
W illiam C. Culbertson, Psy.D & Eric A. Zillm er, Psy. D.
INSTRUCCIONES: Para cada problema registre el número de movimientos en la columna “MOV”. En las casillas correspondientes registre el tiempo de inicio, de ejecución
y total para cada problema; registre también las violaciones al tiempo y a las reglas de tipo I y II. Cuando termine llene las casillas de puntuación de cada problema
siguiendo la ecuación; sume los totales de cada columna en los cuadros grises. Traslade estos puntajes al perfil.
EJECUCIÓN
V R A Tiempo
INICIAL
TOTAL
P > 1 min
A 2min (2) I II
V R
A 2min - (3) =
V R
2min - (3) =
R A V
A 2min - (3) =
V R
V 2min - (4) =
R A
2min - (5) =
A R V
A 2min - (6) =
R V
2min - (6) =
R V A
R 2min - (7) =
A V
V
R 2min - (7) =
A
2min - (7) =
A V R
Total de puntajes correctos F
(número de problemas resueltos con el mínimo de
movimientos)
Observaciones:
Tipo I + II F
F
TORRE DE LONDRES D X
OBSERVACIONES CONDUCTUALES. NIÑOS (7-15 años )
W illiam C. Culbertson, Psy.D & Eric A. Zillm er, Psy. D.
EXPEDIENTE:
Sistemático 1 2 3 4 5 Desorganizado
Deliberativo 1 2 3 4 5 Impulsivo
Flexible 1 2 3 4 5 Rígido
ATENCIÓN Y ACTIVIDAD
Otras observaciones: