BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.1.1
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 9.1.1.1 Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah
merencanakan dan mengevaluasi mutu Sakit)
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
2 Ditetapkan indikator dan standar mutu 9.1.1.2 -
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 9.1.1.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
pelaporan mutu klinis dilakukan secara dan pelaporan berkala indicator mutu
berkala. klinis.
4 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 9.1.1.4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
melakukan evaluasi dan tindak lanjut analis, bukti tindak lanjut.
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 9.1.1.5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), KNC.
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian nyaris Cedera (KNC).
6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur 9.1.1.6 SK dan SOP/SPO penanganan KTD,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan KTC, KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan klinis.

7 Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analis dan tindak lanjut.
8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti.
9 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan
klinis.
10 Berdasarkan hasil analisis risiko,adanya
kejadian KTD, KTC, KTC, KPC dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjut.
UPTD PUSKESMAS SANDUL
9.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC.
9.1.1.8 SK tentang penerapan manajemen risiko
klinis, Panduan Manajemen risiko
klinis, bukti identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus).
9.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko.
9.1.1.10Kerangka acuan, Perencanaan Program
kesehatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.1.2
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 9.1.2.1 Pedoman pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis mandiri dan rekan (self
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan evaluation, peer revew) mutu
budaya keselamatan dan budaya perbaikan klinis.
yang berkelanjutan.
2 Budaya mutu dan keselamatan pasien 9.1.2.3 -
diterapkan dalam pelayanan klinis.
3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 9.1.2.4 -
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukan
dalam penyusunan indicator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan.

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.1.3
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk 9.1.3.1 Rencana peningkatan mutu dan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
upaya keselamatan pasien; alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya;
2 Ada program/kegiatan peningkatan mutu 9.1.3.2 Kerangka acuan, perencanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang program peningkatan mutu klinis dan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis; keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan
tindak lanjut;
3 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 9.1.3.3 Rencana peningkatan mutu dan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak keselamatan pasien, bukti
lanjuti. pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
evaluasi dan tindak lanjut.

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.2.1
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan
mutu layanan klinis menjamin keselamatan.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 9.2.1.1 Bukti penetapan pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki untuk diperbaiki dengan kriteria
dengan kriteria yang ditetapkan; pemilihan yang jelas;
2 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan 9.2.1.2 Dokumentasi penggalangan komitmen,
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara berkesinambungan tentang mutu klinis dan keselamatan
ditingkatkan dalam organisasi; pasien yang dilaksanakan secara
periodik;
3 Setiap tenaga klinis dan manajemen 9.2.1.3 -
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis;
4 Kepala puskesmas bersama dengan tenaga 9.2.1.4 Bukti keterlibatan kepala puskesmas
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang dan tenaga klinis dalam menetapkan
akan diperbaiki; prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki;
5 Kepala puskesmas bersama dengan tenaga 9.2.1.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis
klinis menyusun rencana perbaikan yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan penyusunan rencana;
sasaran yang jelas;
6 Kepala puskesmas bersama dengan tenaga 9.2.1.6 Rencana perbaikan pelayanan klinis
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai dengan rencana; pelaksanaan;

7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 9.2.1.7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan perbaikan pelayanan klinis. perbaikan.

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.2.2
Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 9.2.2.1 SK tentang standar dan SOP/SPO
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi layanan klinis, bukti monitoring
dan proses pelayanan; pelaksanaan standard an SOP/SPO,
hasil monitoring dan tindak lanjut.
2 Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 9.2.2.2 SOP/SPO pelayanan klinis yang
yang jelas; menunjukkan adanya acuan referensi
yang jelas.
3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan 9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen
dalam penyusunan standar; eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis.
4 Ditetapkan prosedur penyusunan 9.2.2.4 SOP/SPO tentang prosedur
standar/prosedur layanan klinis; penyusunan layanan klinis.
5 Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 9.2.2.5 Dokumen SOP/SPO layanan klinis di
sesuai dengan prosedur. Puskesmas.

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.3.1
Pengukuran menggunakan instrument-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu 9.3.1.1 SK tentang indikator mutu layanan
layanan klinis yang telah disepakati bersama; klinis.
2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 9.3.1.2 SK tentang sasaran-sasaran
pasien sebagaimana tertulis dalam pokok keselamatan pasien.
pikiran;
3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 9.3.1.3 Bukti pengukuran mutu layanan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan klinis yang mencakup aspek penilaian
penunjang diagnosis, penggunaaan obat pasien, pelayanan penunjang
antibiotik, dan pengendalian infeksi diagnosis, penggunaan obat
nosokomial; antibiotik, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis.
4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 9.3.1.4 Bukti pengukuran sasaran
indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien, bukti monitoring
tertulis dalam pokok pikiran; dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.3.2
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Ada penetapan target mutu layanan klinis 9.3.2.1 Penetapan target yang akan dicapai
dan keselamatan pasien yang akan dicapai; dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien.
2 Target tersebut ditetapkan dengan 9.3.2.2 Adanya target pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana berdasarkan berbagai pertimbangan.
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki;
3 Proses penetapan target tersebut melibatkan 9.3.2.3 Buku keterlibatan tenaga-tenaga
tenaga profesi kesehatan yang terkait. pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki.

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.3.3
Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Data mutu layanan klinis dan keselamatan 9.3.3.1 Bukti pengumpulan data mutu
pasien dikumpulkan secara periodik; layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik.
2 Data mutu layanan klinis dan keselamatan 9.3.3.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data
pasien didokumentasikan; layanan klinis.
3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan 9.3.3.3 Bukti analisis, penyusunan strategi
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan rencana peningkatan mutu
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien; pasien.

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.4.1
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi
dengan baik.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 9.4.1.1 SK semua pihak yang terlibat dalam
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan upaya peningkatan mutu pelayanan
keselamatan pasien; klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim.
2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan 9.4.1.2 SK pembentukan tim peningkatan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi mutu layanan klinis dan keselamatan
dengan baik; pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.
3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab
jawab tim; masing-masing anggota tim.
4 Ada rencana dan program peningkatan mutu 9.4.1.4 Rencana dan program tim
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu layanan klinis dan
dilaksankan sesuai dengan rencana yang keselamatan pasien, bukti
disusun. pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi.

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.4.2
Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Data monitor mutu layanan klinis dan 9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan secara teratur; layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun secara periodik.
2 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 9.4.2.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan
untuk menetapkan masalah mutu layanan rekomendasi hasil monitoring mutu
klinis dn masalah keselamatan pasien; layanan klinis dan keselamatan
pasien.
3 Dilakukan analisis penyebab masalah; 9.4.2.3 -
4 Ditetapkan program-program perbaikan 9.4.2.4 Rencana program perbaikan mutu
mutu yang dituangkan dalam rencana layanan klinis dan keselamatan
perbaikan mutu; pasien.
5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 9.4.2.5 Rencana program perbaikan mutu
keselamatan pasien disusun dengan layanan klinis dan keselamatan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, pasien.
dan ketersediaan sumber daya;
6 Ada kejelasan penanggung jawab untuk 9.4.2.6 SK tentang petugas yang bertanggung
melaksanakan kegiatan perbaikan yang jawab untuk pelaksanaan kegiatan
direncanakan yang direncanakan.
7 Ada kejelasan penanggung jawab untuk 9.4.2.7 SK tentang petugas yang berkewajiban
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
8 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 9.4.2.8 bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan bukti analisis dan tindak lanjut
keselamatan pasien. terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.4.3
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Petugas mencatat peningkatan setelah 9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien; klinis dan keselamatan pasien.
2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan
dengan menggunakan indikator-indikator menggunakan indikator mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan.
untuk menilai adanya perbaikan;
3 Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk 9.4.3.3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan
perubahan standar/prosedur pelayanan; prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis.
4 Dilakukan pendokumentasian terhadap 9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien. keselamatan pasien

UPTD PUSKESMAS SANDUL

 BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Kriteria 9.4.4
Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan.

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis;
3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut;
4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota.
9.4.4.1 SK dan SOP/SPO penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
9.4.4.2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut.
9.4.4.4 Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

UPTD PUSKESMAS SANDUL