BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 16 Januari 2017
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 17001388 / 982008
Nama : Ny. RM
Umur : 31 thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sukajadi prabumulih timur
MRS IGD : Tanggal 13-01-2017 pkl 10.20 WIB
MRS bangsal : Tanggal 16-01-2017 pkl 14.00 WIB
R. Yasmin C 2.2

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Perut membesar sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
• Pasien mengeluh perutnya mulai membesar, terasa cepat penuh, senap (+), nyeri ulu
hati(+), nafsu makan menurun, berat badan dirasakan menurun dari baju yang
longgar, badan lemas (+), pusing (-), rambut rontok (+), nyeri pada sendi (+),
pandangan berkunang-kunang (-), sariawan (-), mual (+), muntah hitam (-), sesak
napas (-), nyeri dada (-), batuk (-), demam (-), kuning pada mata dan badan (-
),sembab pada muka dan kaki bengkak (+) BAK teh tua (-), BAB hitam (-).
• Pasien berobat ke IGD RSMH, pasien dirawat inap selama 16 hari. Dikatakan pasien
menderita darah tinggi dan lupus. Pasien diberi obat methiprednisolon 8 mg. Osteocal,
valsartan 160 mg, amlodipin 10 mg, furosemid 40 mg, KSR, sandimun 25 mg.
Keluhan berkurang pasien pulang.
1 Minggu SMRS
• pasien merasa perutnya makin membesar, kembung, nyeri ulu hati (+), nafsu makan
menurun, badan lemas (+), pusing (+), pandangan berkunang-kunang (-), mual (+),
muntah hitam (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-), batuk (-), demam
(-), kuning pada mata dan badan (-), pasien mengeluh sembab pada mata, BAK
sedikit 500 cc/hari, BAB hitam (-). Pasien berobat ke IGD ar bunda Prabumulih,
dirawat inap selama 4 hari, belum ada perbaikan,pasien dirujuk ke RSMH untuk
penatalaksanaan lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat infeksi ginjal tahun 2013
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat minum jamu-jamuan disangkal
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit lupus dalam keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
• pasien adalah ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai wiraswasta
• Pasien berobat dengan menggunakan BPJS kelas I
 Kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 140/ 80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24 kali/menit, tipe pernafasan abdomino thorakal
Temp : 36,2 ºC
VAS : 2
TB : 162 cm
BB : 56 kg
RBW : 100% (normoweight)
PS : 80%

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-) atrofi papil lidah (-), mukosa
mulut dan lidah pucat (+), malar rash (+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, Batas kanan LS dextra ICS V,
Batas kiri LMC sinistra ICS V
A : HR 88 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
disemua katup normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI
A : Vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : cembung
P : tegang, hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan epigastrium (-),
P : timpani, shifting dullness (+)
A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), edema pretibia (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), palmar eritema (-)
 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal
(-), turgor menurun (-)
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS
TANGGAL 15-01-2017

• Kondisi foto baik

• simetris kanan kiri
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jar. lunak baik
• Sela iga tidak melebar
• Sinus kostofrenikus kanan tajam dan kiri tajam
• diafragma tenting (-)
• Cor: CTR < 50%,
• Parenkim Paru: normal
 • Kesan:normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, bangsal,
tanggal 16 Januari 2017)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, bangsal,
tanggal 13 januari 2017)
DARAH RUTIN
Hb 7,7 mg/dl
Ht 23 %
RBC 2,59 juta /mm3
Leukosit 7.100/mm3
Trombosit 963.000/µL
DC 0/0/87/9/4
MCV 88,8 fL
MCH 29,7 pg
Kesan : anemia normokrom normositter, hipoalbuminemia, hipokalsemia
KIMIA DARAH
SGOT 31U/L
SGPT 29 U/L
Protein total 9,4 g/dl
Albumin 2,6 g/dl
Globulin 2,8 g/dl
BSS 93 mg/dl
Ureum 57 mg/dL
Kreatinin 0,6 mg/dL
Asam Urat 4,30 mg/dl
Natrium 145 mEq/L
Kalium 3,6 mEq/L
Kalsium 6,1 mg/dl
Ca terkoreksi 7,2 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 15-01- 2017)
URINALISIS
 Warna kuning
 Kejernihan jernih
 Berat jenis 1.025
 pH 6
  Protein positif ++
 Glukosa negatif
 Keton negatif
 Darah negatif
 Bilirubin negatif
 Urobilinogen 1
 Nitrit negatif
 Lekosit esterase positif
 Sedimen urine:
 Epitel positif
 Lekosit 5-8 / LPB
 Eritrosit 0-1 / LPB
 Silinder granular
 Kristal negatif
 Bakteri negatif
 Mukus negatif
 Jamur negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH,
tanggal 09-12-2016)
Imunoserologi
Ana test >1/3200
Anti ds-DNA 753.03 unit/ml
• Kondisi foto baik
• simetris kanan kiri
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jar. lunak baik
• Sela iga tidak melebar
• Sinus kostofrenikus kanan tajam dan kiri tajam
• diafragma tenting (-)
• Cor: CTR < 50%,
• Parenkim Paru: normal
• Kesan:normal
DAFTAR MASALAH
1. Ascites
2. SLE
3. Anemia normokrom normositter
4. Hipertensi stage 1
5. Hipoalbuminemia
6. Hipokalsemia
7. OMI septal
PENGKAJIAN MASALAH
• Dari anamnesis didapatkan perut semakin membesar sejak 1minggu SMRS, terasa
cepat penuh, senap (+), nyeri ulu hati(+), nafsu makan menurun, Pasien memiliki
riwayat dirawat inap selama 16 hari. Dikatakan pasien menderita darah tinggi dan
lupus.
• Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya shifting dullnes (+)
• Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil albumin 2,6, ureum 57, kreatinin 1,6
• Kami pikirkan asites ec lupus nefritis 20% selama 3 hari
• Rencana pemeriksaan USG abdomen
PENGKAJIAN MASALAH
• Dari anamnesis badan lemas (+), rambut rontok (+), nyeri pada sendi (+), sembab
pada muka dan kaki bengkak riwayat pasien dirawat inap di RSMH dikatakan sakit
lupus dan mengkonsumsi methilprednisolon.
• Dari pemeriksaan fisik ditemukan malar rash (+)
• Kriteria sledai
arthritis (4)
sledai score 04 aktifitas sedang
PENGKAJIAN MASALAH
 1. Ruam Rash di daerah malar
 2. Lesi diskoid
 3. Fotosensitivitas
 4. Ulserasi Mulut
 5. Atritis pada > 2 sendi periver
 6. Serositis (pleuritis, perikarditis)
 7. Kelainan Ginjal (Proteinuria perisisten (0,5 g/hr atau > 3+) sel silinder (+)
 8. Kelainan Neurologis
 9. Kelainan Hematologi
 10. Kelainan Sel LE (+)
 11. Kelainan pada titer ANA
PENGKAJIAN MASALAH
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium 7,7 mg/dl
Dan ana test 1/3200 dan anti ds-DNA 753.03
Kami pikirkan suatu SLE
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan badan lemas (+), pusing (+),
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+), palmar pucat (+),
mukosa bibir dan lidah pucat (+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 7,7 mg/dl MCV 88,8 fL, MCH 29,7 pg
Kami pikirkan suatu anemia penyakit kronik
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan riwayat hipertensi 1 bulan yang lalu dengan rutin minum obat
amlodipin 10 mg dan valsartan 80 mg
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/80 mmhg
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesa didapatkan badan lemas, riwayat sembab pada muka dan kaki, perut
membesar sejak 1 minggu SMRS.
Dari pemeriksaan fisik didaptatkan shifting dullness(+),
Dari pemeriksaan penunjang didaptkan albumin 2,6
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesa didapatkan badan lemas
Dari pemeriksaan penunjang didaptkan calsium 6,1 mg/dl dengan Ca koreksi 7.2
PENGKAJIAN MASALAH
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan ekg hasil T inverted V1-V2, qs pattern v1 v2
Kesan low voltage, OMI septal
DIAGNOSIS SEMENTARA
Ascites ec lupus nefritis, SLE aktifitas sedang, anemia penyakit kronis, hipertensi stage 1,
hipokalsemia, OMI septal
DIAGNOSIS BANDING
Ascites ec hipoalbuminemia, SLE aktifitas sedang, anemia penyakit kronik, hipertensi stage
1, hipokalsemia, OMI septal
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet ekstra putih telur
• Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana pemeriksaan, prognosis
penyakit, tidak boleh beraktifitas berat
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD RL gtt X/m mikro
Furosemid 20 mg setiap 12 jam iv
Spironolakton 25 mg setiap 24 jam peroral
Transfusi PRC 400 cc
Albumin 20 % setiap 24 jam selama 3 hari
Amlodipin 10 mg setiap 24 jam peroral
Valsartan 80 mg setiap 24 jam peroral
Methilprednisolon 8 mg setiap 12 jam peroral
Asam folat 1 mg setiap 8 jam peroral
CaCO3 500 mg setiap 24 jam peroral
B1B6B12 setiap 24 jam
RENCANA PEMERIKSAAN
PROGNOSIS