BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung yang di sebabkan oleh karena
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah yang mengalirkan darah ke jantung.
Penyebab Jantung Koroner adalah pengapuran dinding pembuluh darah. Banyaknya
perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil nampaknya mempersulit diagnosis
kelainan jantung, misalnya bising jantung fisiologis sering ditemukan pada wanita hamil
normal.

Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung yang di sebabkan oleh karena
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah yang mengalirkan darah ke jantung.
Penyebab Jantung Koroner adalah pengapuran dinding pembuluh darah. Banyaknya
perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil nampaknya mempersulit diagnosis
kelainan jantung, misalnya bising jantung fisiologis sering ditemukan pada wanita hamil
normal.

Koonin dkk (1997) melaporkan penyakit jantung menjadi penyebab dari 5,6% kematian
maternal di Amerika Serikat antara tahun 1987 – 1990. Di RS. Hasan Sadikin angka
kematian ibu karena kelainan jantung pada tahun 1994 – 1998 sebesar 5,4 % ( 2 dari 37
kasus), sedang di RSCM pada tahun 2001 penyakit jantung menyebabkan 10,3% kematian
ibu dan merupakan penyebab kematian terbanyak setelah preeklamsi/eklamsi dan
perdarahan postpartum.

Penelitian terbaru ini meneliti 150 kasus serangan jantung yang terjadi pada masa
kehamilan pada tahun 2005 hingga 2011. Penelitian yang telah dilaporkan ke konferensi
American College of Cardiology ini menunjukkan bahwa sepertiga dari kasus serangan
jantung yang terjadi pada masa kehamilan disebabkan oleh adanya radang pembuluh darah
yang lazim disebutaterosklerosis. Risiko kematian maternal akan meningkat sampai 25 –
50% pada kasus-kasus dengan hipertensi pulmonal, coartasio aorta, sindroma Marfan yang
mengalami komplikasi. Namun penanganan prenatal, intrapartum dan post partum yang
baik dapat memberikan hasil yang memuaskan.

1.2 Tujuan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memenuhi tugas stase klinis keperawatan
medikal bedah profesi ners Universitas Muhammad Husni Thamrin Jakarta dan
meningkatan pemahaman kelompok, maupun profesi ners angkatan 3 mengenai pasien
dengan kasus CAD (Coronary Artery Disease).

1
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2. 1 DEFINISI

Cad adalah penyumbatan atau penyempitan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah
ke otot jantung. Bila darah melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi.
Hal ini biasanya menyebabkan nyeri dada yang disebut angina (Brunner & Sudarth, 2001).

Penyakit jantung koroner merupakan suatu manifestasi khusus dari aterosklerosis pada
arteri koroner. Plak terbentuk pada percabangan arteri yang kearah arteri kiri, arteri
koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirkumflek. Aliran darah ke distal dapat
mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang disebabkan oleh akumulasi
plak/pergumpalan. Sirkulasi koletral berkembang disekitar obstruksi arterosklerosis yang
menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke miokardium.

2. 2 ETIOLOGI
1) Berusia > 45 Tahun pada pria
2) Berusia > 65 Tahun / mengalami menopous dini pada wanita
3) Riwayat penyakit jantung dalam keluarga
4) Hipertensi
5) Aterosklerosis
6) Obesitas
7) Hiperlipidemia
8) Diabetes Melitus
9) Merokok
10) Gaya hidup buruk
11) Stress

2
 2. 3 PATHWAY

Gaya hidup Hipertensi DM Obesitas

(perokok, diet lemak,
kolesterol)

Atroma/plak
Mengganggu pembuluh darah

Trauma terhadap dinding

pembuluh darah arteri
koronaria
Absorpsi
nutrient
Terjadi timbunan menyumbat aliran
darah
Lemak/plak

Nefrotik pada pembuluh

darah
Sumbatan arteri korona

Lumen menyempit dan terjadi pembentukan bekuan darah

Aterosklerosis

Coronary Arteri Disease

Jantung tidak efektif Suplai darah ke otot Penurunan aliran darah

memompa darah jantung berkurang
Irama jantung abnormal
Terjadi iskemi Peningkatan kerja
pada miokard jantung Perubahan kekuatan
Ketidakseimbangan Penurunan curah darah Kontraksi
suplai o2 ke miokard
Penurunan curah
Intoleransi aktivitas Gangguan rasa jantung
nyaman : nyeri
Ds : pasien mengeluh lemas Do : Pasien terlihat lemah
dan terasa lelah P : CAD, aterosklerasis Px lab K=1,8 (N:3,5-5,0)
Do : pasien terlihat lelah, tirah Q : tertekan EKG : ST&T ischemia miokard
baring dan hanya diam R : dada,leher-abdomen Rontgen thorax cardiomegali
di tempat tidur S : skala 6 ringan, aterosklerosis
3
T : Saat istirahat, hilang timbul
2. 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Analisa Gas Darah (AGD)
2) Px darah lengkap
3) Hb, Ht
4) EKG (Memberi petunjuk adanya PJK, dengan pemeriksaan ini dapat diketahui apakah
ada tanda)
5) Foto Rontgen dada dapat melihat ada tidaknya perbesaran dada
6) Treadmill
7) Kateterisasi jantung

2. 5 PENATALAKSANAAN
1) Aspirin / klopidegrel
2) Beta bloker (e.g atensiol, bisoprotol, karvendisol) yang berfungsi membantu
mengurangi detak jantung dan tekanan darah sehingga mengurangi angina
3) (e.g isosorbide dinitrate) berfungsi membuka arteri jantung, menaikkan aliran darah
dan mengurangi nyeri dada
4) Angiotensin converting
5) Obat-obatan penurun lemak
6) Intervensi jantung perkutan : metode inovatif minimal untuk membuka arteri jantung
yang menyempit
7) Operasi bedah bypass arteri jantung
8) Operasi revaskularisasi/transminokardia

4
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 21 november 2017
Tanggal Masuk : 19 november 2017
Ruang/ Kelas : wijaya kusuma
Nomor Register : 09969690
Diagnosa Medis : CAD

A. Data Dasar
Nama : Ny.J / 52 tahun
Datang dari : ( ) Poliklinik ( √) IGD ( ) Lain-lain...
Datang dengan : (√ ) Jalan ( ) Kursi roda ( ) Brankard ( ) Lain-lain
Alasan Masuk RS ( Keluhan utama saat masuk RS )
Pada tanggal 19 November, pasien datang ke IGD dengan kelihan nyeri ulu hati,
mual, muntah, sesak, dan batuk kering.

B. Riwayat Kesehatan
Pernah dirawat : ( √ ) Tidak ( ) Ya, kapan.....................Diagnosis.....................
Riwayat penyakit dalam keluarga ( Ayah / Ibu / Kakek / Nenek ) ? ......................
(√ ) Tidak
( ) Ya, Asma / Cardiovasculer / Kanker / Thalasemia / Lain-lain............................
Riwayat alergi : (√ ) Tidak ada
( ) Ya, obat / makanan/ Tranfusi / Lain-lain........Reaksi..........
( ) Tidak diketahui
( ) Riwayat Gawat darurat : ( √ ) Tidak
( ) Ya, apnea / cardiac arrest / RJP / terapi kejut
listrik, sebutkan..................
C. Riwayat Psikososial
Status Psikologi : (√ ) Tenang ( ) Takut / Cemas ( ) Sedih ( ) Marah
( ) Kecenderungan bunuh diri ( ) Lain-lain, sebutkan.....

5
 Status Mental : ( √ ) Sadar dan orientasi baik ( ) Ada masalah
perilaku
Sebutkan................ ( ) Perilaku kekerasan yang dialami
pasien sebelumnya.....................
Status Sosial : a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
(√ ) Baik ( ) Tidak baik
b. Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / lainnya.......
Status spiritual : Beribadah sesuai keyakinan (√ ) Ya ( ) Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran : Compos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Coma
Tekanan darah : 100/80mmHg, Nadi: 82 x/mnt, Pernapasan: 20 x/mnt,
Suhu 36˚C
Berat Badan : 58 kg
a. Kepala
Gangguan Neurologis : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan............
Pendengaran : (√ ) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan............
Wicara : (√ ) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan............
Mata : (√ ) Normal ( ) Tidak normal : ( ) Sklera
ikterik ( ) konjungtiva anemis ( ) lain-lain
b. Respirasi
Irama : (√ ) Reguler ( ) Irreguler
Retraksi dada : (√ ) Tidak ada ( ) Ada
Pola napas : (√ ) Normal ( ) Abnormal : Dispnea/
Bradipnea/ Takipnea/ Lain-lain
Suara napas : (√ ) Normal ( ) Abnormal : Ronkhi/
Wheezing/ Stridor/ Lain-lain
Napas cuping hidung : (√ ) Tidak ada ( ) Ada
Batuk : (√ ) Tidak ada ( ) Ada
Alat bantu napas : (√ ) Tidak ada ( ) Ada
( ) Kanul/Simple Mask/ RB Mask/ NRB Mask/ ETT/
TT, Oksigen.....lpm, ( ) ventilator,setting...

6
c. Sirkulasi
Sianosis (√ ) Tidak ada ( ) Ada Pucat : (√ ) Tidak ada ( ) Ada
Irama nadi : (√ ) Reguler ( ) Irreguler
Intensitas nadi : (√ ) Kuat ( ) Lemah
CRT : (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
Nyeri dada : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.....

d. Gastrointestinal
Mulut : (√ ) Normal ( ) Mukosa lembab ( ) Mukosa kering ( ) Bau
Gigi : (√ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap ( ) Gigi palsu ( ) Caries
Napsu makan berkurang : (√ ) Tidak ( ) Ya : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Anoreksi
Asupan nutrisi : (√ ) Oral ( ) NGT ( ) Parenteral ( ) lain-lain
Kelainan : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....

e. Eliminasi
Defekasi :
Pengeluaran : (√ ) Anus, frekuensi 2x/hari ( ) Colostomy ( ) Lain-lain
Konsistensi : (√ ) Lunak ( ) Cair ( ) Keras ( ) Lain-lain

Urin :
Pengeluaran : (√ ) Spontan, frekuensi 5x/hari ( ) Kateter urin ( ) Lain lain
Kelainan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......

f. Reproduksi
Usia haid pertama : 14 tahun
Siklus haid : (√ ) Teratur ( ) Tidak, siklus......hari
Hamil : ( √ ) Tidak ( ) Ya, G...P....A... ( ) HPHT
( ) Taksiran Partus
Keluarga berencana : (√ ) Tidak ( ) Ya, sebutkan.....
Keluhan : (√ ) Tidak ( ) Ya, keputihan/gatal/ bau/ lain
lain....

7
 g. Integumen
Warna kulit : (√ ) Normal ( ) Pucat ( ) kuning ( ) lain-lain
Luka : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
Kelainan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.....

h. Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas
Kelainan tulang
Penggunaan alat bantu
i. Genitalia
: (√ ) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan....
: (√ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
: (√ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
: (√ ) Normal ( ) Kelainan, sebutkan.....

E. Skrining Nyeri
Skala Nyeri –VAS ( Visual Analogue Scale )

Seberapa Nyerikah Anda ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
( ) Tidak ada nyeri (0)
( ) Nyeri Ringan ( 1-3 )
(√ ) Nyeri Sedang ( 4-6 )
( ) Nyeri Berat ( 7-9 )
( ) Nyeri sangat berat ( 10 )

Adakah rasa nyeri : ( ) Tidak

(√ ) Ya: Skor nyeri: 6 ( ) Lokasi : pada perut
( ) Frekuensi : saat istirahat ( ) Durasi : 15 menit
Tipe nyeri : ( ) Terus menerus (√ ) Hilang timbul
Karakteristik nyeri : ( ) Terbakar ( ) Tertusuk (√ ) Tertekan
( ) Kram ( ) Berat ( ) Lain-lain
Nyeri mempengaruhi : (√ ) Tidur (√ ) Aktifitas ( ) Konsentrasi
( ) napsu makan ( ) emosi

8
F. Status Fungsional
Skala Resiko Jatuh Pasien Dewasa ( MORSE)
No Kategori Skala Skor Nilai Skor
1 Riwayat jatuh dalam 3 Ya 25 0
bulan terakhir Tidak 0
2 Diagnosa sekunder ( ≥ 2 Ya 15 0
dx medis ) Tidak 0
3 Alat bantu jalan Berpegang pada 30 0
furniture ( mis: kursi,
tempat tidur, dll)
Tongkat 15
Bed rest/ dibantu 0
perawat
4 Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ 0
immobilisasi
6 Status mental Lupa keterbatasan diri 15 0
Orientasi baik sesuai 0
kemampuan diri

( ) Risiko tinggi (≥ 45) ( ) Risiko sedang ( 25-44 ) (√ ) Risiko rendah ( 0-

24 )

G. Skrining Gizi
Skrining Gizi- MST ( Malnutrion Screening Tool )
No Parameter Skor Nilai Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a.Tidak ada penurunan berat badan 0
2 2

9
 b.Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju lebih
longgar

b. Jika ya, berapa penurunan berat badan

tersebut ?
- 1-5 kg 1 1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak
napsu makan ?
a.Tidak 0
b.Ya 1 1

Total skor 3

H. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, radiologi,

Endoskopi dll)
 Hasil Laboratorium tanggal 19-11-2017
- DHF : trombosit 413 ribu/ µl
- Cek elektrolit
Kalium : 1,8mmol/L Natrium : 3,5 – 5,0
 Rontgen thoranx tanggal 20- 11- 2017
Kesan : kardiomegali, atherosklerosis aorta
Tanggal 21- 11- 2017
Lipid : kolestrol HDL : 24 mg/dl n: 45-65
 Elektrolit : kalium : 2,0 mmol/L n: 3,5- 5,0
 EKG :
- Normal sinus rytem
- Gel ST , ischemia

10
I. Penatalaksanaan medis ( Therapi, pengobatan termasuk diet )
- KSR 1 tab 2x / oral
- ISDN 5mg 3x/ oral
- CPG 75mg x 1/ oral
- Ranitidin 25 mg x 2 / iv line (bolus)
- Ondansentron 4 mg x 3 / iv line (bolus)
Cairan infus
- Nacl 0,9% + kcl drip 25 meq/ 12 jam

11
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. J / 52 thn No. Rekam Medis : 09969690

Diagnosa : CAD Nama Perawat : .........................
Data Subyektif Data Obyektif

- Pasien mengeluh nyeri dibagian dada, - KU : sakit sedang

leher sampai abdomen bagian atas - Kesadaran : Cm GCS: 15 E:4 V:5 M:
- Pasien mengatakan nyeri timbul saat 6
sedang istirahat - TTV : TD : 100/80 mmHg
- Pasien mengeluh lemas dan lelah N: 82x/mnt
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan S : 36 ºC
karena lemas RR : 20 x/mnt
Nyeri : P : CAD, artheroskeloris
Q : tertekan
R : dada, leher, abdomen
bagian atas
S : skala 6
T : saat istirahat ± 15 menit ,
hilang timbul

- Pasien terlihat merintih

- Pasien memegang abdomen bagian atas
4. Pemeriksaan fisik
a. kepala : T.a.k
b. Respirasi : irama reguler
rertrasisi dada (-)
pola nafas (-)
suara nafas : vaskuler
nafas cuping hidung : (-)
c. Sirkulasi : sianosis (-)

12
 Irama nadi kuat, reguler
CRT <3 detik
d. Gastro : Asupan makan : oral : dibantu
Porsi makan habis : ½
e. Eliminasi : t.a.k
f. Integumen : t.a.k
g. Muskulo : t.a.k
5. Resiko Jatuh : rendah (0-24)
6. Skirinning gizi : score 3
7. Px. Penunjang
 Lab 19/11/2017
- Trombosit : 413 ribu/µl n:100 – 400
- Kalium : 1,8 mmol/L n: 3,5- 5,0
 Rontgen thorax
- Cardiomegali
- Artherosklerosis aorta
 Terapi obat
- KSR 1 tab 2x / oral
- ISDN 5mg 3x/ oral
- CPG 75mg x 1/ oral
- Ranitidin 25 mg x 2 / iv line (bolus)
- Ondansentron 4 mg x 3 / iv line
(bolus)
Cairan infus
- Nacl 0,9% + kcl drip 25 / 12 jam

13
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1 DS :
- Pasien mengeluh nyeri dibagian
dada, leher sampai abdomen bagian Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
atas
- Pasien mengatakan nyeri timbul saat
sedang istirahat
DO :
- Pasien terlihat merintih
- Pasien memegang abdomen bagian
atas
Nyeri : P : CAD, artheroskeloris
Q : tertekan
R : dada, leher, abdomen
bagian atas
S : skala 6
T : saat istirahat ± 15
menit , hilang timbul

2 DS :
- Pasien mengeluh lemas dan lelah
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan karena lemas
DO : Itoleransi aktivitas
- Pasien terlihat lemas
- Tirah baring
- Terlihat anak pasien menyuapi
makan
- Pasien hanya dalam ditempat tidur

14
3 DS : -
DO: -
- Pasien terlihat lemas
Px penunjang : 19/11/17
Lab ekstermitas Resiko penurunan curah jantung
- Kalium : 1,8 mmol/L n: 3,5- 5,0
EKG
- Gelombang ST & T iskemik
Rontgen Thorax
- Cardiomegali
- Artherosklerosis aorta

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)
Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Jelas

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemia jaringan jantung atau

sumbatan pada arteri koronari

2. Intolerasnis aktivitas b.d kelemahan , keletihan, ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan O2, adanya jaringan nekrotik

3 Resiko penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktulitas miokard

15
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl No Diagnosis Kep (PES)
21/11 2017 1 gangguan rasa nyaman nyeri b.d
iskemia jaringan. Jantung /
sumbatan pada artery coronaria.
Ditandai dengan.
Ds :
- pasien mengeluh nyeri dada,
leher, abdomen atas.
- paisen mengatakan nyeri
hilang timbul saat istirahat
Do :
- pasien terlihat merintih
- pasien terlihat memegang area
abodemen atas
Nyeri :
P : CAD, aitherskeiorosis
Q : tertekan
R : dada, leher, abdomen atas
S:6
T : saat istirahat
≤15 menit
hilang timbul
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Tujuan dan Kriteria hasil
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 8 jam pasien
diharapkan mampu menunjukan
adanya penurunan rasa nyeri,
menunjukan penurunan tekanan
dengan cara berelaksasi, dengan
KH :
-TTV didalam batas normal
-Pasien melaporkan pengurangan
nyeri
-Pasien melaporkan dapat
mengontrol nyeri
Rencana Tindakan Rasional
- monitor dan kaji karakteristik dan
lokasi nyeri
- monitor tanda – tanda vital
- anjurkan pada pasien agar segera
melaporkan bila terjadi nyeri dada
- ciptakan suasana linkungan yang
tenang dan nyaman
- ajarkan dan anjurkan pada pasien
untuk melakukan teknik relaksasi
dan distraksi
- kolaborasi dalam pemberian
analgetik sesuai indikasi
- ukur tanda vital sebelum dan sesudah
dilakukan tindakan
16
21/11 2017 2 Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan, keletihan, ketidak
seimbangan antara suplai dan
kebutuhan O₂, adanya nekrotik
dan iskemia. Ditandai dengan ;
Ds :
- pasien mengeluh lemas dan
terasa lelah
- paisen mengatakan malas
makan karena lemas
Do :
- pasien terlihat lemas
- Tirah baring
- Terlihat anak pasien menyuapi
makan dan minum
- Pasien hanya diam di tempat
tidur
21/11 2017 3 Resiko penurunan curah jantung
b.d penurunan kontraktivitas
miokard, ditandai dengan :
DS :
DO :
- pasien terlihat lemas
- Pemerikasaan penunjang
> Lab : elektrolit
-Kalium : 1,8 mmol/L
-N : 3,5 – 5,0
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 8 jam klien
menunjukan adanya peningkatan
aktivitas dengan
KH :
- klien akan berpartisipasi pada
aktivitas yang diinginkan
- memenuhi perawatan diri sendiri
- mencapai peningkatan toleransi
aktivitas yang dapat diukur, di
buktikan oleh menurunnya
kelemahan dan keletihan.
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 4x 8 jam, idak terjadi
penurunan curah jantung, dengan :
KH :
- kes. : CM
- TTV dalam batas
normal
- cek tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah aktivitas.
- catat respon kardiopulmonal terhadap
aktivitas, catat adanya takikardi,
dipsneu
- kaji penyebab kelemahan ; mis.
Nyeri
- evaluasi peningkatan intoleransi
aktivitas
- berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai indikasi, selingi
periode aktivitas dengan istirahat.
- pastikan klien dengan nyaman
- berikan posisi semi fowler/ posisi 1. posisi kepala lebih tinggi dari
kepala lebih tinggi dan ekstremitas ekstremitas (30°) memperlancar
- monitor tanda-tanda vital/ 3 jam aliran darah balik ke jantung
- kaji status mental pasien : gejala sehingga beban jantung tidak
awal penurunan curah jantung > bertambah berat.
gelisah/ pusing
- kaji warna dan suhu kulit, catat CRT
17
> EKG - statis hemodinamik - monitor aktivitas pasien :
- gelombang ST dan T ischemia
status mengurangi keb O₂
- asterosklerosis
- tidak terjadi dipsneu - ajarkan diit yang tepat dan
- cardiomegaly ringan
- nadi kuat dan teratur
seperlunya
- akral hangat
- kolaborasi pemberian obat
kardiovaskuler
- kolaborasi dalam : pemeriksaan
EKG, foto thorax, cek lab

18
 4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
1. Mengecek Tanda-Tanda Vital pasien, dan Nyeri
RH:
a. TTV:
a. TD: 110/80mmHg
b. N: 89x/menit
c. S: 36,70C
d. RR: 20x/menit
b. Nyeri
e. P: Arterosklerosis
21-11-2017/ f. Q: Tertekan
1,2,3
14.00 g. R: Dada, leher, dan abdomen atas
h. S: 6 (sedang)
i. T: saat istirahat ±15 menit
2. Menanyakan bagaimana pasien mengontrol nyerinya
RH: Pasien mengatakan hanya dengan menahan saja
tetapi tidak hilang juga, tetapi selama di RS dibantu
dengan obat baru terasa ringan.
3. Menganjurkan pasien jika terasa nyeri untuk segera
melaporkan kepada perawat
RH: Pasien mengerti dan akan melaksanakannya
1. Mengkaji penyebab kelemahan
RH:
14.20 2 a. Pasien merasa nyeri di dada, leher sampai abdomen
atas sehingga pasien merasa lemas
b. Pasien terlihat merintih kesakitan
1. Mengajarkan teknik relaksasai nafas dalam, dan
menganjurkan pasien untuk melakukannya
RH:
a. Pasien mengikuti dengan baik dan kooperatif
b. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang, tapi
masih terasa sakit dengan skala nyeri 5
2. Melanjutkan kolaborasi pemberian obat
14.30 1
ISDN (Isosobride Dinitrat) untuk mengatasi nyeri dada
(P.O)
KSR : untuk menaikan kadar kalium dalam darah pasien
(P.O)
RH:
a. Terapi obat sudah diberikan
b. Pasien sudah meminum obat yang perawat berikan

19
 Membantu pasien dalam aktivitas perawatan diri, yaitu
memberikan makan dan membantu buang air kecil ke kamar
mandi
15.00 2
RH:
a. Pasien masih terlihat lemas
b. Pasien mengatakan masih lemas
Memotivasi klien untuk meningkatkan intoleransi aktivitas
minimal dengan makan atau minum sendiri.
RH:
15.25 2
a. Pasien mengatakan masih sedikit nyeri dan masih
terlihat lemas
b. Belum ada peningkatan intoleransi aktivitas
1. Memonitor TTV/ 3jam
RH:
a. TD: 110/80 mmHg
N: 74x/ menit
S: 36,90c
RR: 21x/ menit
b. Pasien masih mengeluh sekitar nyeri dan merintih
17.00 3
kesakitan
c. Pasien terlihat lemas, berbaring di kasur.
2. Memberikan posisi semifowler/ posisi kepala lebih tinggi
dari ekstermitas
RH:
a. Posisi pasien dengan semifowler
b. Pasien terasa nyaman dengan posisi semifowler
1. Mengkaji status mental pasien
RH:
a. Pasien tidak terlihat gelisah dan hanya terlihat lemas
2. Mengkaji warna dan suhu kulit pasien
19.45 3
RH:
a. Turgor kulit elastis
b. Akral hangat
c. CRT<3 detik

Menganjurkan pasien untuk makan buah pisang

20.02 3 RH:
a. Pasien mengerti dan akan melakukannya

Memonitori TTV/ 3 jam

RH:
a. TD: 110/80mmHg
20.15 3
b. N: 75x/ menit
c. S: 36,50c
d. RR: 21x/ menit

20
 Melanjutkan kolaborasi pemberian terapi cairan IV line
RH:
20.25 3
a. NaCl 0,9% 500 ml
b. KCL 25 meq drip/ 12 jam (14 tpm)

21
 5. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
S:
a. Pasien mengatakan masih nyeri sedikit
b. Pasien mengatakan sudah mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
O:
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Sedang
c. TTV:
- TD: 110/80 mmHg
- N: 75x/ menit
- S: 36,30c
Selasa, 21 - RR: 21x/ menit
1 November d. Nyeri
2017 - P: Arterosklerosis
- Q: Tertekan
- R: Dada, leher, dan abdomen atas
- S: 5 (sedang)
- T: saat istirahat ±15 menit, hilang dengan obat,
dapat berkurang dengan relaksasi nafas dalam
A: Masalah terarasi sebagian
P:
a. Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam
b. Ajarkan teknik distraksi
c. Monitor TTV
d. Lanjutkan kolaborasi ISDN 5mg x 3 /oral
S: Pasien mengatakan masih terasa lemas
O: Kesadaran :
a. Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Sedang
c. TTV:
- TD: 110/80 mmHg
- N: 75x/ menit
2 20.35 - S: 36,30c
- RR: 21x/ menit
d. Pasien terlihat lemas
e. Belum ada peningkatan toleransi aktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
a. Motivasi pasien untuk melakukan tindakan secara
mandiri
b. Posisikan pasien dengan nyaman

22
 c. Evaluasi peningkatan toleransi aktivitas
S: Pasien mengeluh lemas
O: Kesadaran :
a. Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Sedang
c. TTV:
- TD: 110/80 mmHg
- N: 75x/ menit
- S: 36,30c
- RR: 21x/ menit
d. Pasien tidak mengalami gelisah
e. Pasien terlihat lemas
f. Turgor kulit elastis
g. Akral hangat
3 20.40 h. CRT <3 detik
i. Terpasang IV Line NaCl 0,9% 500 ml + KCL 25 meq
drip/ 12 jam
j. Pemeriksaan penunjang abnormal
- Lipid : Kolesterol HDL 24 mg/dl (45-65)
- Elektrolit : Kalsium (K) 2,0 mmol/L (3,5-5,0)
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
a. Monitor TTV /3jam
b. Monitor aktivitas pasien
c. Anjurkan konsumsi buah pisang
d. Lanjutkan kolaborasi pemberian KSR 1 tab x 2 /oral
e. Lanjutkan kolaborasi terapi cairan IV Line : NaCl
500cc 0,9% 500 ml + KCL 25 meq drip /12 jam
f. Kolaborasi pemeriksaan lab. Elektrolit

23
 6. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
Memonitor tanda-tanda vital
Keadaan umum: sedang
Kesadaran: composmentis
22-11-2017
1,2,3 Tekanan darah: 100/70 mmHg
19.00
Nadi: 82x/mnt
Pernapasan: 20x/mnt
Suhu: 37°C
1,2,3 Menanyakan keluhan pasien pada hari ini
Respon hasil: pasien mengatakan masih nyeri sedikit
Hasil nyeri:
P: asteroculerosis, CAD
Q: tertekan
R: dada
S: skala 5
T: saat istirahat ± 15 menit
19.30 1 Mengevaluasi teknik relaksasi napas dalam yang sudah
diajarkan
Respon hasil:
- pasien melakukan relaxasi napas dalam
- pasien masih mengingat
1 Mengajarkan teknik destraksi (pengalihan) dengan cara
berbincang dengan anak/ membaca doa (beristigfar) atau
membayangkan hal-hal yang indah
Respon hasil: pasien memilih sambil berdoa (beristigfar)
23-11-2017 3 Memonitor tanda-tanda vital
05.00 Tekanan darah: 120/70 mmHg
Nadi: 80x/mnt
Pernapasan: 20x/mnt
Suhu: 36,7°C
- Tugor kulit baik
- Akral hangat
- CRT <3 dtk
05.20 3 -Menganjurkan kolaborasi pemberian obat ksr 1 tab/oral
-melanjutkan kolaborasi pemberian terapi cairan Nacl 0,9%
500ml + kcl 25 meg drip / 12 jam 12tpm
Respon hasil: pasien sudah meminum obat
05.45 3 Mengambil sempel darah vena untuk pemeriksaan lab
Hasil: darah vena pasien sudah diambil sebanyak 2cc untuk
mengecek lab, elektrolit, dan atau melihat perkembangan
pasien dari hasil terapi yang sudah diberikan
3 Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi buah pisang
06.00 3 Mengedukasi pasien mengenai pola makan (diet sehat) dan
gaya hidup sehat seperti hindari makanan yang berlemak

24
 tidak baik, santan,dst serta rajin berolahraga minimal
2x/seminggu.
Respon: pasien mengatakan sangat menyukai makanan yang
bersantan
Hasil: pasien kooperatif, perlu adanya motivasi dari
lingkungan dan keluarga
06.20 2 Memposisikan klien dengan nyaman semi fowler
Respon: klien mengatakan posisi sudah nyaman
Hasil: pasien terasa nyaman
2 Memotivasi klien melakukan aktivitas toleransi mandiri
sesuai kebutuhan
Respon: pasien mengatakan sudah lebih enak dan sudah bisa
kekamar mandi, serta makan tanpa dibantu
Hasil: pasien dapat makan sendiri, 1 porsi habis + buah
pisang
06.25 1 Melanjutkan kolaborasi pemberian terapi obat
ISDN 5mg/ oral
Hasil: pasien sudah meminum obat
06.47 3 Memonitor hasil lab
23-11-2017
elektrolit
kalium (k): 2,2 /L n: 3,5-5,0
07.00 1,2 Mengevaluasi nyeri dan toleransi aktivitas
Respon:
-pasien mengatakan lebih memilih teknik napas dalam dan
sambil berdoa
-Pasien mengatakan nyeri sudah mulai bisa teratasi
Hasil: skala nyeri 4

25
 1. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 23/11 2017 S = - Pasien mengatakan nyeri berkurang
07.30 - Pasien mengatakan lebiih nyaman dengan …
nafas dalam dan beristigfar
D = - keadaan umum = sakit sedang
- kesadaran= composmentis
TTV = TD = 120/70 mmHg
N = 80x/mnt
S = 36,7oC
P = 20x/menit
Nyeri = P = Asterosklerosis CAD
Q = tertekan
& = dada
S =4
T = saat beristirahat/ hilang timbul
- Mereda dengan teknik nafas dalam
- Hilang dengan oba ISDN 5mg /oral
- Pasien terlihat dapat mengontrol nyeri
secara mandiri
A = masalah teratasi
P = - anjuran klien jika ada nyeri segera laporkan
- monitor kel. nyeri
2 23/11-2017 S = pasien mengatakan lebih merasa nyaman, sudah
07.45 lebih segar
O = ku = sakit sedang
kes = Cm
TTV = TD = 120/70 mmHg
N = 80x/menit
S = 36,7oC
P = 20x/menit
- Pasien terlihat sudah dapat meakukan aktifitas
secara mandiri
A = masalah teratasi
P = motivasi pasien untuk melakukan aktivias secara
mandiri  bertahap
3 23/11-2017 S=
07.50 O = ku : sakit sedang
Kes : CM
TTV
TD = 120/70 mmHg
N = 80x/menit
S = 36,7oC
P = 20x/menit
- Turgor kulit baik
- CRT < 3 detuk

26
 - Pemeriksaan penunjang
Kalium (K) : 2,2 mmol/L n : 3,5 – 5,0
A : masalah belum teratasi
P : - monitor ttv/ 3 jam
- Monitor hasil pemeriksaan lab
- Lanjutkan kolaborasi pemberian obat KSR 1 tab
2x/oral
- Lanjutkan kolaborasi terapi cairan iv line nacl 0,9
% 500 cc + KCL 25 meq drip/12 jam
- Anjurkan pasien konsumsi extra buah pisang

27
 1. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
23/11 2017 1 Memonitor keluhan nyeri pasien
19.30 Respon : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
Hasil : pasien sudah dapat mengontrol nyeri
23/11 2017 2 Motivasi pasien untuk melakukan intoleransi aktivitas
19.30 secara mandiri.
Respon : pasien mengatakan sudah dapat melakukan
perspnal hygiene : seka dengan dibantu anak
Pasien mengatakan sudah dapat makan secara mandiri
23/11 2017 1,2,3 Monitor TTV / 3 jam
19.45 TD : 130/80 mmHg
N : 85x / menit
S : 37,1 °c
P : 20x / menit
Nyeri :
P : CAD
Q : Tertekan
R : dada
S:2–3
T : hilang timbul
Hilang dengan obat
Berkurang dengan relaksasi
23/11 2017 3 Monitor TTV / 3jam
23.00 TD : 110/90 mmHg
N : 78x / menit
S : 36,4°c
P : 20x / menit
24/11 2017 1,3 Melanjutkan kolaborasi pemberian obat ISDN 5mg/oral, KSR
05.00 1tab/ oral
24/11 2017 1,2,3 Monitor TTV
05.30 TD : 140/80
N : 80x / menit
S : 35,8°c
P : 20x / menit
Nyeri :
P : CAD
Q : tertekan
R : dada
S : 2-3
T : hilang timbul

28
24/11 2017 3 Mengambil sampel darah vena pasien
06.00
3 Memonitor TTV / 3 jam
TD : 130/90 mmHG
N : 72x / menit
S : 37,2°c
P : 18x / menit
Tugor kulit baik
Akral hangat
CRT ≤ 3 detik

29
 1. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Jumat S : pasien mengatakan nyeri dapat terkontrol secara
24/11/2017 mandiri
07.30 O:
KU : sakit sedang
Kes : CM
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80x / menit
S : 35,8 %
P : 20x / menit
Nyeri : P : CAD
Q : tertekan
R : dada
S:2–3
T : hilang timbul
A : masalah teratas
P : Intervensi dihentikan
2 Jumat S : pasien mengatakan sudah lebih nyaman
24/11/2017 Pasien sudah dapat melakukan aktivitas secara mandiri
07.45 O : KU : sakit sedang
Kes : CM
TV : TD : 140/80 mmHg
N : 80x / menit
S : 35,8°c
P : 20x / menit
Pasien terlihat sudah dapat melakukan aktivitas secara
mandiri berahap tanpa ada keluhan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Anjurkan keluarga memberi dukungan untuk pasien
Motivasi secara bertahap
3 Jumat O : KU : sakit sedang
24/11/2017 Kes : CM
07.45 TTV : TD: 140/80 mmHg
N : 80x / menit
S : 35,8°c
P : 20x / menit
- Tugor kulit baik
- CRT ≤ 3 detik
A : masalah belum teratasi
P:
- Monitor TTV
- Monitor hasil lab

30
- Lanjutkan kolaborasi pemberian KSR 1 tabx2 /oral
- lanjutkan kolaborasi pemberian terapi cairan Nacl
0,9% 500cc + KCL 25 meq/ 12 jam
- Anjurkan konsumsi ekstrak buah pisang

31
 1. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
26/11 2017 3 Melanjutkan kolaborasi pemberian obat KSR 1 tab/oral
11.00 Hasil : pasien minum obat oral
26/11 2017 3 Memonitor TTV / 3 jam
12.00 TD : 130 / 82 mmHg
N : 78x / menit
S : 36°c
P 18x / menit
26/11 2017 3 Memonitor hasil lab 25/11 2017
12.30 Kalium (K) 3,5 mmol/ L
n : 3,5 – 5,0
26/11 2017 3 Memberikan edukasi mengenai pola hidup sehat
13.00 Diet kolestrol Gorengan, Santan, Kacang-kacangan
- Respon : pasien mengatakan akan menhindari secara
bertahap
- Hasil : pasien mengerti
Memberikan motivasi kepada keluarga untuk memberikan
dukungan kepada pasien agar menjalani pola hidup sehat.
- Respon : keluarga pasien mengatakan mengerti
- Hasil : keluarga pasien kooperatif

32
 1. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
3 minggu S:
26/11/2017 O:
14.15 - KU : sakit sedang
- Kes : CM
- TTV :
- TD : 130/82 mmHg
- N : 82x / menit
- 36,1°c
- 18x / menit
Kulit tugor baik
akral hangat
CRT ≤ 3 detik

PX penunjang idb
Kalium (K) : 3,5 mmol/L n :3,5 – 5,0
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

33