CARA PENULISAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

B. Tujuan Penulisan
Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :
1. Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.
2. Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.
C. Metode Penulisan
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode perpustakaan (liberary research)
yakni pengutipan dan pengumpulan data-data pada buku dan internet yang ber kaitan dengan
pembahasan kary a ilmiah yang dibuat.

PEMBAHASAN
A. Dokumentasi Keperawatan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian mehputi
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

B. Tujuan Utama Dokumentasi

Tujuan utama dan pendokumentasian adalah
1. Mengidentifikasi status kesehatan khen dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukurn dan etika.

C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan laon akan bisa melihat catatan yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap
dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan
dalam memberikan askep dan klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

D. Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditujukan kepada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan
dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar,
flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi
bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
– Riwayat pasien masuk rumah sakit
– Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
– Riwayat pengobatan
– Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian pendekatan : Mayor
Body sistem
– Sistem respirasi
– Sistem kardiovaskular
– Sistem persyarafan
– Sistem perkemihan
– Sistem pencernaan
1. Kekompakan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel
diatas)
2. Tulis data objektif tanpa bias (Tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
3. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
4. Jelaskan Observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
5. Ikuti aturan – aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
6. Tuliskan secara jelas dan singkat

E. Jenis Pengelompokkan Pengkajian

4. General survey
5. Pola fungsi kesehatan
6. ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum, untuk menentukan respon individu : Fisik,
psikosisoal, spiritual dan budaya. Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh. Mengkaji
status mental klien. Perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia,
postur tubuh dan bicara klien.
Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi,
aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : Integumen, kepala (mata
hidung, mulut, gigi, tenggorokan, leher) respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal,
genituorinari, gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.

F. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan

Petunjuk penulisan penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang
berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan
sesudah diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan hasil
yang berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak
dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal
untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan Nanda sehubungan
dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan
sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan
standar dalam saku atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa
keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh
doumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan.
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi
dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk
untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan
perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, tindakan dan evaluasi.

G. Dokumentasi Rencana Tindakan

1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus
menyangkut langsung ke arah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria Hasil
Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil
dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat
yang dikerjakan bersama dengan perintah khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama
dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan aturan yang diterima klien adalah hasil
yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan. Masing-masing
masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif :
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semu data yang ada sumber data yang
memuaskan.
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan berikanlah
gambar dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu etika
teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan
masalah bersama dengan klien, tentukan keterampilan kognituf, afektif dan psikomotor yang
memerlukan perhatian

H. Dokumentasi Intervensi/Tindakan Keperawatan

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan
masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai
gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi Terapeutik
2. Intervensi Pemantapan/observasi
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :
1. Prosedur Invasive
2. Intervfensi mendidik klien

I. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
keperawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entri
perencanaaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang
menjelaskan cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif
4. Catatan evaluasi sumatif
5. Menulis pernyataan evaluasi
6. Melalui suatu penilaian atau modivikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan
respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
J. Format Dokumentasi Keperawatan
1. Teknik dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan
dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan,
yaitu :
a. SOR (Source Oriented Record)
b. Kardex
c. POR (Problem Oriented Record)
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen :
– Data dasar
– Daftar masalah
– Rencana perkembangan
– Catatan perkembangan

2. Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan :
a) Format Naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam
bentuk narasi.
b) Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (Problem
Oriented Medical Record) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi oleh semua
anggota tim perawat.
Format Soapier terdiri dari :
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
A = Pengakajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi tindakan utnuk
mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana
asuhan keperawatan.
c) Format Fokus / DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana
keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action), dan respon
(R).

d) Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap
diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana
keperawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suatu diagnose
keperawatan.
e) Catatan Perkembangan Ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan
antara lain :
– Adanya perubahan kondisi pasien
– Berkembangnya masalah baru
– Pemecahan masalah lama
– Respon pasien terhadap tindakan
– Kesediaan pasien untuk belajar
– Perubahan rencana keperawatan
– Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan.
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
– Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan
– Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
– Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi
– Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan
– Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan
daftar check list. Dalam pelaksanaannya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lembar
alur dan daftar check list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut
:
– Perhatikan dan ikuti petunjuk
– Lengkapi format dengan menggunakan kunci
– Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi/diintervensi. Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan
kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan.
– Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
– Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
– Beri tanda tangan dan nama jelas
– Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan :
– Aktifitas sehari-hari
– Tanda-tanda vital
– Keseimbangan cairan
– Pengkajian kulit
– Gangguan system subuh
– Pemantauan prosedur keperawatan
– Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Pendapat Aziz Alimul (2001)
diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalim (2001) yang
mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk dokumentasi keperawatan yang masing-masing
model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Enam model pendokumentasian etrsebut adalah sebagai berikut :
a. SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen :
– Lembar penerimaan berisi biodata
– Lembar order dokter
– Lembar riwayat medik
– Catatan perawat
– Laporan khusus
b. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter, dan
tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen :
– Data dasar
– Daftar masalah
– Perencanaan awal
– Catatan perkembangan (progress note)
c. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan :
– Catatan perawatan (Nursing Note)
– Lembar alur (Floe Sheet)
– Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (Discharge Summary)
d. CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencata secara naratif dan hasil penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain :

1) CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar
dikelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data
focus.
2) CP 1B : adalah format yang digunakan perawat utnuk membuat analisa data dan
mengidentifikasi etilogi dan masalah klien.
3) CP 2 : adalah format catatan perawatan yang berisikan masalah/diagnose keperawatan,
tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien.
4) CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri
dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan
dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme.
5) CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang
diperoleh.
6) CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien
yang terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjketif, Objektif,
Assessment, Planning).
7) CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan
pasien ulang.

PENUTUP

Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan