Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATURETNO I
JL. Raya Solo-Pacitan Kec. Baturetno Wonogiri 57673
Telp. (0273) 461056 Fax. (0273) 461011 Email : pkmbaturetno1@gmail.com

No : Baturetno, 25 Juli 2017


Lamp : 1 lembar
Perihal : Permohonan Data Siswa Kepada
Yth. Kepala SMP/MTS
Se Wilayah Puskesmas Baturetno I
di Baturetno

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya Imunisasi MR (Measles Rubella) untuk Siswa SMP/MTS
di wilayah Puskesmas Baturetno I, bersama ini kami mohon bantuan dari Bapak/Ibu Guru untuk
mengirimkan data siswa Kelas VII, VIII, dan IX. Format data terlampir.
Mohon data tersebut dikirimkan melalui alamat email Puskesmas : pkmbatureno1@gmail.com.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Baturetno I

dr. SUSTIYADI, M.Kes


NIP. 19690922 200212 1 001
DAFTAR SISWA SASARAN IMUNISASI MR (MEASLES RUBELLA)
BULAN……………TAHUN 2017

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………


KELAS : …………………………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………………

TEMPAT ALAMAT NO KARTU


NO NAMA TANGGAL NO HP KET
DUSUN RT RW BPJS
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24