NAMA : …………………………………………………………………….
DPC : …………………………………………………………………….
DPW : …………………………………………………………………….
TANGGAL
NO BULAN JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
Padang, ………………………………………..20……
Mengetahui. ATLM Bersangkutan,
DPC PATELKI ……………………………..
(…………………………………………………………………..) (………………………………………………………….)
Menyetujui,
DPW PATELKI Sumatera Barat
(………………………………………….)
REKAP KEGIATAN PROGRAM PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB)
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
NAMA : …………………………………………………………………….
NO. KTA : …………………………………………………………………….
DPC : …………………………………………………………………….
DPW : …………………………………………………………………….
BULAN : …………………………………………………………………….
TAHUN : …………………………………………………………………….
TAHUN JUMLAH
NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH ANGKA
KEGIATAN KREDIT ANGKA
1 (……………) 2 (………..……) 3 (……………) 4 (……….……) 5 (…………….) KREDIT
A PELAYANAN PROFESI
a D III SKP/Periode 5
(5 tahun)
b D IV/S1 SKP/Periode 10
(5 tahun)
c S2 SKP/Periode 15
(5 tahun)
2 Kegiatan Ilmiah
C PENGABDIAN PROFESI/MASYARAKAT
1 Aktif Sebagai Pengurus
a Pengurus Harian PATELKI Pusat SKP/Periode 5
b Ketua Majelis/Badan khusus PATELKI Pusat SKP/Periode 4
c Ketua Bidang Pengurus PATELKI Pusat SKP/Periode 3
d Anggota Bidang/Majelis/Badan khusus PATELKI SKP/Periode 2
Pusat
e Pengurus Harian PATELKI Wilayah SKP/Periode 4
f Ketua Majelis/Bidang PATELKI Wilayah SKP/Periode 3
g Anggota Bidang/Majelis/PATELKI Wilayah SKP/Periode 2
h Pengurus Harian PATELKI Cabang SKP/Periode 3
i Ketua/Anggota Bidang PATELKI Cabang SKP/Periode 2
2 Bhakti Sosial/Disaster
Kegiatan Bhakti Sosial (donor darah, penyuluhan
a kesehatan pemeriksaan laboratorium, tim SKP/Kegiatan 1
pelayanan kesehatan)
3 Mendapat Penghargaan
D PENGEMBANGAN PROFESI
Padang, ………………………………………..20……
Mengetahui. ATLM Bersangkutan,
DPC PATELKI ……………………………..
(…………………………………………………………………..) (………………………………………………………….)
Menyetujui,
DPW PATELKI Sumatera Barat
(………………………………………….)