F.

1-26

PROVINSI : 1 1 *) ACEH
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *) ACEH SELATAN
KECAMATAN : 0 4 *) LABUHANHAJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. / / 02 / AS / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh

Kode Pos 2 3 7 6 1 Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah

5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

Gampong 2014
Dikeluarkan Oleh:
Keuchik

...........................................
 F.1-28

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. .............................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

, 2014
Dikeluarkan Oleh:
Kepala Desa / Keuchik

...........................................
 F.1-29

PROVINSI : 1 1 *) ACEH
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *) ACEH SELATAN
KECAMATAN : 0 4 *) LABUHANHAJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No. / / 02 / AS / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah

5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

Gampong 2014

Petugas Registrasi, Pemohon,

Keuchik / Sekretaris Gampong,

................................................... .............................................
 F.1-30

PROVINSI : 1 1 *) ACEH
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *) ACEH SELATAN
KECAMATAN : 0 4 *) LABUHANHAJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 3 *) MANGGIS HARAPAN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : Pasar Manggis Harapan
FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI
Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No. 22 / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 1 0 1 0 4 1 6 0 1 0 8 0 0 0 1

2. Nama Kepala Keluarga YUHAMDA

3. Alamat Manggis Harapan RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung Pasar Manggis Harapan

a. Desa/Kelurahan Manggis Harapan c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh

Kode Pos 2 3 7 6 1 Telepon
4. NIK Pemohon 1 1 0 1 0 4 0 5 0 8 7 0 0 0 0 1
5. Nama Lengkap YUHAMDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah Kuta Trieng RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung Padang Luas

a. Desa/Kelurahan Kuta Trieng c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji Barat d. Provinsi Aceh

Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 2 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah

5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 1 0 1 0 4 0 5 0 8 7 0 0 0 0 1 YUHAMDA
2 1 1 0 1 0 4 5 0 0 2 7 7 0 0 0 1 FITRI ERWANI
3 1 1 0 1 0 4 5 3 0 8 0 0 0 0 0 2 NIDA ASRITA
4 1 1 0 1 0 4 4 8 0 4 0 5 0 0 0 1 ZURAIDA
5 1 1 0 1 0 4 2 4 0 4 1 0 0 0 0 1 MULYADI

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

Labuhanhaji, 13 Pebruari 2014

Dikeluarkan Oleh:
An. Camat Labuhanhaji
Sekcam

ZUBIR EFENDI, S.Pt

Nip. 19781020 200312 1 006
 F.1-30

PROVINSI : 1 1 *) ACEH
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *) ACEH SELATAN
KECAMATAN : 0 4 *) LABUHANHAJI
DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No. / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Aceh Selatan
b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh
Kode Pos 2 3 7 6 1 Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh :
Camat Labuhanhaji

T. HAZARYIN, SE
Nip. 19600525 199203 1 005
 F.1-30

PROVINSI : 1 1 *) ACEH
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *) ACEH SELATAN
KECAMATAN : 0 4 *) LABUHANHAJI
DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No. / KTR / 2014

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Aceh Selatan
b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh
Kode Pos 2 3 7 6 1 Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh :
an. Camat Labuhanhaji
Sekretaris Kecamatan
Ub. Kasie Pemerintahan

GUSMAWI MUSTAFA, SE
Nip. 19710801 200604 1 001
 F.1-31

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No. .............................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

, 2014
Mengetahui :
Petugas Registrasi, Kepala Desa / Keuchik, Pemohon,

(...................................) (...........................................) (............................................)

Keterangan :
*) Diisi oleh Petugas :

- Untuk klasifikasi 3 (antar Kecamatan dalam satu kabupaten / kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa / Keuchik
 F.1-32

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No.
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat
Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh:
An. Camat Labuhanhaji
Sekcam

ZUBIR EFENDI, S.Pt

Nip. 19781020 200312 1 006
 F.1-32

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No.
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh :
Camat Labuhanhaji

T. HAZARYIN, SE
Nip. 19600525 199203 1 005
 F.1-32

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No.
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh :
an. Camat Labuhanhaji
Sekretaris Kecamatan
Ub. Kasie Pemerintahan

GUSMAWI MUSTAFA, SE
Nip. 19710801 200604 1 001
 F.1-34

PROVINSI : 1 1 *) ACEH
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *) ACEH SELATAN
KECAMATAN : 0 4 *) LABUHANHAJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / / 02 / AS / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh

Kode Pos 2 3 7 6 1 Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah

5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

Gampong
Petugas Registrasi Pemohon
Sekretaris Gampong

........................................... ................................................

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa
 F.1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. 475 / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1 NIK :

2 Nama Lengkap :

3 Nomor Kartu Keluarga :

4 Nama Kepala Keluarga :

5 Alamat Sekarang : Gampong
Kecamatan Labuhanhaji - Aceh Selatan
6 Alamat Tujuan Pindah :

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Gampong

KEUCHIK GAMPONG

...................................
 F.1-36

PROVINSI : 1 1 *) ACEH
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *) ACEH SELATAN
KECAMATAN : 0 4 *) LABUHANHAJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota ACEH SELATAN

b. Kecamatan LABUHANHAJI d. Provinsi ACEH

Kode Pos 2 3 7 6 1 Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah

5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

Labuhanhaji,
Petugas Registrasi Pemohon

RUSMIWATI .............................

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. 475 / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1 NIK :

2 Nama Lengkap :

3 Nomor Kartu Keluarga :

4 Nama Kepala Keluarga :

5 Alamat Sekarang : Gampong
Kecamatan Labuhanhaji - Aceh Selatan
6 Alamat Tujuan Pindah :

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Labuhanhaji,

an. CAMAT LABUHANHAJI

Sekcam,

ZUBIR EFENDI, S.Pt

Penata Tk.I / NIP. 19781020 200312 1 006
 F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. 475 / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1 NIK :

2 Nama Lengkap :

3 Nomor Kartu Keluarga :

4 Nama Kepala Keluarga :

5 Alamat Sekarang : Gampong

Kecamatan Labuhanhaji - Aceh Selatan

6 Alamat Tujuan Pindah :

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Labuhanhaji, 2014

CAMAT LABUHANHAJI

T. HAZARYIN, SE
Pembina / NIP. 19600525 199203 1 005
 F.1-38

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. ..........................................

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan 2 0 1 3

6. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

............................, ...........................2013
Petugas Registrasi Mengetahui : Pemohon
Kepala Desa / Keuchik

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa / Kelurahan
 F.1-38

PROVINSI : *)

KABUPATEN / KOTA : *)

KECAMATAN : *)

DESA / KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. ..........................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan Apha c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh

Kode Pos 2 3 7 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan 2 0 1 3

6. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

............................, ...........................2013
Petugas Registrasi Mengetahui : Pemohon
Kepala Desa / Lurah

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa / Kelurahan
 F.1-39

PROVINSI : 1 1 *)

KABUPATEN / KOTA : 0 1 *)

KECAMATAN : 0 4 *)

DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat
Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Labuhanhaji,
Mengetahui :
Petugas Registrasi An. Camat Labuhanhaji Pemohon
Sekcam

____________________ ZUBIR EFENDI, S.Pt ________________________

Nip. 19781020 200312 1 006
Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F.1-39

PROVINSI : 1 1 *)

KABUPATEN / KOTA : 0 1 *)

KECAMATAN : 0 4 *)

DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / KTR / 2013
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Labuhanhaji,
Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Labuhanhaji Pemohon

____________________ T. HAZARYIN, SE ________________________

Nip. 19600525 199203 1 005

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F.1-39

PROVINSI : 1 1 *)

KABUPATEN / KOTA : 0 1 *)

KECAMATAN : 0 4 *)

DESA / KELURAHAN : 2 0 *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / KTR / 2013
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Labuhanhaji,
Mengetahui :
Petugas Registrasi an. Camat Labuhanhaji Pemohon
Sekretaris Kecamatan
Ub. Kasie Pemerintahan

____________________ GUSMAWI MUSTAFA, SE ________________________

Nip. 19710801 200604 1 001

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas

- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 RENCANA PENGGUNAAN DANA BIMBINGAN TEKNIK
DATA DASAR KELUARGA PROFIL GAMPONG TAHUN 2013
DI KECAMATAN LABUHANHAJI

HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN TOTAL
SATUAN
1 2 3 4 5 6

1 KONSUMSI

- Nasi 55 Bungkus Rp 25,000 Rp 1,375,000

- Snack/ Kopi 140 kotak Rp 5,000 Rp 700,000

- Aqua Gelas 2 kotak Rp 15,000 Rp 30,000

- Aqua Botol 1 kotak Rp 50,000 Rp 50,000

2 ATK PELATIHAN

- Buku Notes 32 Buah Rp 3,000 Rp 96,000

- Pulpen 32 Batang Rp 2,000 Rp 64,000

- Pinsil 2 B 32 Batang Rp 2,000 Rp 64,000

- Penghapus 32 Buah Rp 1,000 Rp 32,000

- Rautan 32 Buah Rp 1,000 Rp 32,000

- Spidol 4 Batang Rp 7,000 Rp 28,000

- Baterai 2 Buah Rp 10,000 Rp 20,000

- Ampolp 1 Pak Rp 20,000 Rp 20,000

- Map Plastik 32 Buah Rp 3,500 Rp 112,000

3 TRANSPORTASI 32 Orang Rp 50,000 Rp 1,600,000

4 SEWA

- Infokus 1 Unit Rp 300,000 Rp 300,000

5 BIAYA KEBERSIHAN Rp 100,000

6 BIAYA LAIN-LAIN Rp 177,000

JUMLAH Rp 4,800,000

Disetujui
CAMAT LABUHANHAJI Ketua Sekretaris

ABDUL LATIF, SE ZUBIR EFENDI, S.Pt AZMAR PARITA, BA

Nip. 19600304 198603 1 008 Nip. 19781020 200312 1 006 Nip. 19630623 198607 2 001
 78 89 167

101 86 187

118 114 232

89 83 172

83 97 180

469 469 938

Keterangan Dokumen Kepindahan Penduduk :

F.1-26 Formulir Keterangan PINDAH yang dikeluarkan oleh Keuchik

yaitu Kepindahan antar Desa dalam satu Kecamatan

F.1-28 Formulir Keterangan DATANG yang dikeluarkan oleh Keuchik

yaitu Kepindahan antar Desa dalam satu Kecamatan

F.1-29 Formulir Keterangan PINDAH yang diajukan oleh Pemohon dan diregistrasi oleh Keuchik / Sekretaris Gampong
yaitu Kepindahan antar Kecamatan dalam satu Kabupaten

F.1-30 Formulir Keterangan PINDAH yang dikeluarkan oleh Camat

yaitu Kepindahan antar Kecamatan dalam satu Kabupaten

F.1-31 Formulir Keterangan DATANG yang diajukan oleh Pemohon dan Diketahui oleh Keuchik
yaitu Kepindahan antar Kecamatan dalam satu Kabupaten
Gampong Hadir Tidak Hadir
Bakau Hulu