KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

Pasien yang terhormat,

Nama : …………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….

No.RM : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………….

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapatmeluangkan waktu untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami

gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Meloy

2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisisan kuesioner ini

3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pertanyaan yang ada

4. Atas kesediaanBapak/Ibu/saudara, kami ucapkan terimakasih

A. JUMLAH PETUGAS

KETERANGAN TP KD P SR SL

1. Petugas baik perawat maupun bidan selalu

berada ditempat saat anda atau keluarga anda

membutuhkan pelayanan

2. Petugas baik perawat maupun bidan selalu

 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

melakukan control terhadap keadaan umum

pasien

3. Petugas baik perawat maupun bidan tidak

kewalahan dalam memberikan pelayanan

pada pasien

4. Ada petugas yang rangkap tugas atau

melaksanakan lebih dari satu jenis pelayanan

kepada anda

5. Pergantian tugas antara petugas baik perawat

maupun bidan selalu dilakukan pada waktu

yang bersamaan dan tepat waktu sehingga

tidak ada kekosongan jadwal penjagaan

B. KEHANDALAN PETUGAS

KETERANGAN TP KD P SR SL

1. Petugas baik perawat maupun bidan

melaksanakan pemeriksaan dan pemberian

obat secara teratur dan baik

2. Petugas baik perawat maupun bidan

memberikan penjelasan sebelumnya tentang

tindakan yang akan dilakukan pada keluarga

pasien
 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

3. Petugas baik perawat maupun bidan

memberikan dorongan moril/semangat

kepada orang tua pasien dan pasien dalam

upaya pemeliharaan kesehatan terhadap

pasien

4. Petugas baik perawat maupun bidan dengan

cekatan memberikan tindakan jika melihat

pasien membutuhkan pertolongan

5. Petugas baik perawat maupun bidan dapat

melakukan tugas-tugasnya tanpa harus

dibantu oleh rekan kerjanya

C. KETANGGAPAN PETUGAS

KETERANGAN TP KD P SR SL

1. Selama pasien belum mampu beraktivitas

maka petugas yang selalu memberikan

bantuan

2. Pasien yang belum dapat mandi sendiri

 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

dibantu oleh petugas untuk melakukannya

3. Merawat dan mengawasi kemajuan penyakit

pasien setiap pagi dan sore hari

4. Pasien dibantu oleh petugas mengganti

pakaian (bagi pasien yang tidak mampu dan

belum mampu)

5. Perawat atau bidan selalu memiliki inisiatif

atas adanya keluhan yang dirasakan pasien

dan atau keluarganya

D. KETERSEDIAAN / KELENGKAPAN FASILITAS

KETERANGAN TP KD P SR SL

1. Pada saat pasien akan BAB/BAK di tempat

tidur selalu tersedia pot/wastapel

2. Perabotan ruang perawatan seperti tempat

tidur selalu dalam keadaan rapi

3. Pada saat petugas melaksanakan tindakan,

tidak pernah mengalami kewalahan akan

kekurangan alat

4. Pada saat pemeriksaan rutin yang

dilakukan petugas kepada pasien selalu

dengan alat tindakan yang lengkap

 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

5. Pada saat petugas memberikan pelayanan,

anda tidak membutuhkan waktu lama

menunggu alat yang akan digunakan

E. KUALITAS PELAYANAN □Puas □Tidak puas

F. SARAN

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

Sangatta, ………………………..20….

Petugas RS Pasien yang memberi penilaian

(….……………………..) (…..……………..…………)

Keterangan Penilaian :
TP = Tidak pernah
KD = Kadang kadang
P = Pernah
SR = Sering
SL = Selalu
 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id