PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA

NOMOR TAHUN 2017

Tentang :
KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD TUGU KOJA

Direktur RSUD Tugu Koja :

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Tugu

Koja, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di RSUD Tugu Koja dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan
Pelayanan RSUD Tugu Koja sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di RSUD Tugu Koja;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Tugu
Koja
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di
Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008
tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah
Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008
 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar
Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapka :
n
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RSUD TUGU KOJA TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD TUGU KOJA REVISI I (PERTAMA)

Kedua : Mencabut Surat Keputusan Direktur Nomor : 364/SK/RSUD Tugu

Koja/IX/20213 tentang Kebijakan Pelayanan Kebijakan RSUD Tugu
Koja dan memberlakukan Surat Keputusan Direktur Nomor :
046/SK/RS.Puri Asih/II/2015 tentang Kebijakan Pelayanan RSUD
Tugu Koja Revisi I (Pertama) sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini, agar digunakan sebagai pedoman pelayanan di RSUD
Tugu Koja;
Ketiga Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan RSUD
Tugu Koja dilaksanakan oleh setiap manajer pelayanan RSUD Tugu
Koja ;
Keempat Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Salatiga
Pada Tanggal : 18 Februari 2015

Direktur,

dr. Mufti Siradj SpOG

Tembusan :

Lampiran Peraturan Direktur RSUD Tugu Koja

 Nomor :
Tentang : Kebijakan Pelayanan RSUD Tugu Koja

KEBIJAKAN PELAYANAN

RSUD TUGU KOJA

1. Pelayanan Instalasi :

 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium ,

dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan, Radiologi, kamar operasi
sesuai dengan jadwal praktik dokter.
 Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
 Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta
sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit dan etika Rumah Sakit yang
berlaku.
 Seluruh staf Rumah Sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
2. Skrining dan Triase :
 Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh Rumah Sakit.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
 Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
3. Identifikasi :
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium
klinis, serta sebelum tindakan / prosedur
4. Hambatan Fisik :
 Rumah Sakit harus menyediakan alat mobilisasi (restole dan branchard) dalam
rumah sakit bagi pasien yang mengalami kesulitan dalam mobilisasi
5. Transfer/ Perpindahan di dalam Rumah Sakit :
 Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.
6. Transfer Keluar Rumah Sakit / Rujukan :
 Permintaan pasien dan keluarga
 Tidak sesuai dengan visi misi dan fasilitas rumah sakit
 Rujukan ke Rumah Sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan
dari mana pasien berasal.
  Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
 Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
 Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
7. Pasien masuk dan keluar ruang intensive ditentukan berdasarkan kriteria dan
dicatat di rekam medis pasien.
8. Penundaan pelayanan :
 Informasi diberikan apabila terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan dalam
jangka waktu minimal 24 jam.
 Memberikan informasi penundaan pelayanan didokumentasikan pada format
penundaan.
9. Pemulangan Pasien :
 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan.
 Pasien dapat mengajukan ijin pulang sementara (cuti perawatan) dalam waktu
maksimal 12 jam dengan ijin dokter penanggung jawab pelayanan sesuai kondisi
medis pasien :
- Keadaan umum baik (stabil)
- Tidak menggunakan support oksigen
- Tidak memerlukan pengawasan khusus
 Pasien mobilitas rendah :
- Stroke
- Multiple Trauma
- Membutuhkan peralatan medis, oksigen, pelayanan perawatan dirumah
- Pasca pembedahan mayor
- Pasien membutuhkan alat bantu dengan menggunakan fasilitas ambulan
rumah sakit
10. Transportasi :
 Transportasi milik Rumah Sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
11. Hak pasien dan keluarga :
 Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
 Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
 Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.
 Anak - anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.
 Rumah Sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga.
 Rumah Sakit membantu mencari second opinion dan kompromi dalam
pelayanan didalam maupun diluar rumah sakit.
 Rumah Sakit menjaga dan menghormati kerahasiaan informasi kesehatan
pasien.
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien.
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Rumah Sakit memberlakukan General Consent (Persetujuan Umum) untuk
pasien baru Rawat Jalan dan semua pasien Rawat Inap
12. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
 Rumah Sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
 Rumah Sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate ).
13. Pelayanan pasien tahap terminal :
 Rumah Sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
14. Asesmen pasien :
 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit.
 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit.
 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.
 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge).
 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
15. Manajemen obat :
 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang
jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
16. Manajemen Nutrisi :
 Pasien diskrining untuk status gizi.
17. Manajemen nyeri:
 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
18. Surgical Safety Checklist :
 Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
  Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan
prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
tindakan pembedahan.
19. Hand Hygiene :
 Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang berlaku.
20. Risiko Jatuh :
 Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko.
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
21. Dokter Penanggungjawab Pelayanan :
 Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) hak pasien.
 Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) bertanggungjawab terhadap semua
pelayanan kepada pasien.
 Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) wajib melengkapi berkas rekam
medis pasien.
 Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) wajib memenuhi hak pasien.
22. Komunikasi Efektif :
 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
23. Manajemen di Instalasi / unit :
 Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
 Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
 Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
 Setiap bulan wajib membuat laporan.

24. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

25. Setiap pasien rawat jalan mendapatkan instruksi pulang dalam bentuk tertulis

26. Dalam melaksanakan pelayanan mengacu pada Clinical Pathway sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan.
27. Apabila ruang perawatan yang dikehendaki tidak tersedia, maka akan ditawarkan
kelas diatasnya atau dibawahnya, dan apabila tidak bersedia akan dilakukan rujuk.
28. Pasien yang akan dilakukan rawat inap, dilakukan pemeriksaan penunjang :
 Pasien anak : hematologi rutin, golongan darah
  Pasien Dewasa : hematologi rutin, golongan darah dan kimia darah sesuai
indikasi
 Pasien yang akan dilakukan operasi ditambahkan pemeriksaan laboratorium
HbSAg dan tes waktu perdarahan dan waktu pemberkuan darah
 Pasien dengan usia lebih dari 35 tahun dilakukan pemeriksaan EKG
 Pasien dilakukan foto thorak, sesuai indikasi
29. Pasien Hemodialisa rawat jalan, diperlakukan sebagai pasien one day care

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 2017

Direktur RSU Kelas D Koja

dr. Nailah, M.Si

NIP 197710212006042025