Anda di halaman 1dari 6

Form D-5

LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL JEMBATAN


Nama Jembatan ;

No. Jembatan
(Lama)

No. Jembatan
(Baru)

CATATAN DAN GAMBAR

1 2 Sebelah sisi
Pada bagian
. ujung jembatan . selatan, hampir
terdapat banyak semua kolom
sampah dan railing terdapat
terdapat spoiling spoiling ringan
ringan pada dan beberapa
kolom railing. mengalami
spoilin berat.
LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL JEMBATAN
SISTEM MANAJEMEN
JEMBATAN
Nama Jembatan

No. Jembatan
(Lama)

No. Jembatan
(Baru)

Nomor Foto Jenis kerusakan Tanggal pengambilan Nomor Foto Jenis kerusakan Tanggal pengambilan
Nama elemen Kode kerusakan Catatan Nama elemen Kode kerusakan Catatan
Kode elemen Nilai kondisi Kode elemen Nilai kondisi

Nomor Foto Jenis kerusakan Tanggal pengambilan Nomor Foto Jenis kerusakan Tanggal pengambilan
Nama elemen Kode kerusakan Catatan Nama elemen Kode kerusakan Catatan
Kode elemen Nilai kondisi Kode elemen Nilai kondisi
LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL JEMBATAN
SISTEM MANAJEMEN
JEMBATAN
Nama Jembatan

No. Jembatan
(Lama)

No. Jembatan
(Baru)

Nomor Foto Jenis kerusakan Tanggal pengambilan Nomor Foto Jenis kerusakan Tanggal pengambilan
Nama elemen Kode kerusakan Catatan Nama elemen Kode kerusakan Catatan
Kode elemen Nilai kondisi Kode elemen Nilai kondisi

Nomor Foto Jenis kerusakan Tanggal pengambilan Nomor Foto Jenis kerusakan Tanggal pengambilan
Nama elemen Kode kerusakan Catatan Nama elemen Kode kerusakan Catatan
Kode elemen Nilai kondisi Kode elemen Nilai kondisi

Anda mungkin juga menyukai