Anda di halaman 1dari 2

1

DISPENDUKCAPIL KOTA BATU Formulir Laporan Kematian


No. Registrasi 11111
JENAZAH
1. NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ✔
Laki-laki Perempuan
4. Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………………... Umur …..… tahun
5. Tempat Lahir : ………………………………………………
6. Agama : ✔
Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Lainnya
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………............................................................. RT…... RW…...
Desa / Kelurahan ………………………………… Kab / Kota …………………………………….
Kecamatan .…………….…………………. Propinsi .….………………………………..
Kode Pos ……………………
9. Kewarganegaraan : WNI WNA
10. Anak ke : ……….. (1,2,3,4 dst.)
11. Tgl. Kematian : ……………………………………………...
12. Pukul : ……………………………………………… (contoh format : 10.30)
13. Sebab kematian : Sakit Biasa/Tua Wabah penyakit Kecelakaan Kriminalitas
Bunuh diri Lainnya
14. Tempat Kematian : ………………………………………………
15. Yang Menerangkan : Dokter Tenaga Kesehatan Kepolisian Lainnya

AYAH
1. NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………………... Umur …..… tahun
5. Tempat Lahir : ………………………………………………
6. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Lainnya
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………............................................................. RT…... RW…...
Desa / Kelurahan ………………………………… Kab / Kota …………………………………….
Kecamatan .…………….…………………. Propinsi .….………………………………..
Kode Pos …………………… Telp. …………………………………….
9. Kewarganegaraan : WNI WNA

IBU
1. NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………………... Umur …..… tahun
5. Tempat Lahir : ………………………………………………
6. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Lainnya
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………............................................................. RT…... RW…...
Desa / Kelurahan ………………………………… Kab / Kota …………………………………….
Kecamatan .…………….…………………. Propinsi .….………………………………..
Kode Pos …………………… Telp. …………………………………….
9. Kewarganegaraan : WNI WNA
2
DISPENDUKCAPIL KOTA BATU Formulir Laporan Kematian
PELAPOR
1. NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………………... Umur …..… tahun
5. Tempat Lahir : ………………………………………………
6. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Lainnya
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………............................................................. RT…... RW…...
Desa / Kelurahan ………………………………… Kab / Kota …………………………………….
Kecamatan .…………….…………………. Propinsi .….………………………………..
Kode Pos …………………… Telp. …………………………………….
9. Kewarganegaraan : WNI WNA

SAKSI I
1. NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………………... Umur …..… tahun
5. Tempat Lahir : ………………………………………………
6. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Lainnya
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………............................................................. RT…... RW…...
Desa / Kelurahan ………………………………… Kab / Kota …………………………………….
Kecamatan .…………….…………………. Propinsi .….………………………………..
Kode Pos …………………… Telp. …………………………………….
9. Kewarganegaraan : WNI WNA

SAKSI II
1. NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………………... Umur …..… tahun
5. Tempat Lahir : ………………………………………………
6. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Lainnya
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………............................................................. RT…... RW…...
Desa / Kelurahan ………………………………… Kab / Kota …………………………………….
Kecamatan .…………….…………………. Propinsi .….………………………………..
Kode Pos …………………… Telp. …………………………………….
9. Kewarganegaraan : WNI WNA

Batu, .............................................

SAKSI I PELAPOR SAKSI II

………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………