Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PELAYANAN PKPP/ UKP

Topik Kegiatan Tanda Catatan &


Kode Kegiatan dan
No Tanggal Ringkasan Penyakit Tangan Usulan
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pendamping
Pembimbing
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. 13/09/2017 A Bab cair 5 kali sejak 1 hari, masih
GEA tanpa Zinc syrup 1x20mg
An. A/1th/Laki-laki ada ampas, lendir dan darah(-),
dehidrasi Lacidofil 1x1 sach
muntah 1 kali, demam(-).
Oralit 100cc/tiap BAB/muntah
BB: 10 kg dr. Diantus
2. 13/09/2017 A Demam sejak 1 hari, batuk pilek (-),
An. S/1 th/ Laki-laki gusi bengkak(-), muntah (-) makan
Febris H1 ec susp
Parasetamol syrup 3 x 1 cth minum baik, BAB BAK tidak ada
viral infection
keluhan. dr. Diantus
BB: 11 kg
3. 13/09/2017 D IVFD RL 28tpm makro + Post partum spontan 6 jam yang lalu,
Ny. M/ 40 th/ Drip oxytocin 20iu keluar darah dari jalan lahir agak
P3A4 Post partus
Perempuan Inj Asam tranexamat banyak, nyeri perut sedikit
spontan dengan
500mg/8jam/iv TD : 110/70 HR 95x/mnt
perdarahan post dr. Ivo
Inj Ranitidin 50mg/12jam/IV
partum Ariandi
Observasi KU, TTV, perdarahan

4. 13/09/2017 Nyeri ulu hati 1 hari, terasa perih,


A mual(+), muntah 1 x, nyeri dada(-),
Antasida 3x1 tab
Tn. PM/62th/Laki- sesak napas (-) pasien riw makan
Dispepsia Omeprazole 1x20mg
laki tidak teratur dan sering minum kopi.
Ondancentron 3x4mg prn
TD : 110/70. Abd : NT epigastrium dr. Ivo
Ariandi
A IVFD RL 28tpm makro Demam sejak 3 hari lalu, demam
Tn.A/20th/Laki-laki Inj Ranitidin 50mg/12jam/IV sepanjang hari, turun sebentar jika
Psidii 3x1 caps/PO minum paracetamol. Mual (+)
Febris H3 ec
Paracetamol 4x500mg/PO muntah (-) nyeri perut (-) manifestasi
Dengue Fever
Obs KU, TTV, cek DR perdarahan (-)
ulang/24jam
Topik Kegiatan Tanda Catatan &
Kode Kegiatan dan
No Tanggal Ringkasan Penyakit Tangan Usulan
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pendamping
Pembimbing
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
5. 13/09/2017 A Nyeri ulu hati, mual (+), muntah (-)
Tn. R/ 20 th / Laki- Omeprazole 2x20mg TD : 120/90 NT Epigastrium. dr. Ivo
Dispepsia
laki Sucralfate syr 3x2cth Ariandi
6. 13/09/2017 A Keluar darah dari hidung 15menit
Tn. FH/19 th/ Laki- SMRS, sebelumnya 3 jam SMRS
Tampon kassa epinephrine/NaCl
laki juga keluar darah dari hidung,
1:10.000
Epistaksis menetes, tidak nyeri. Riw trauma
Observasi perdarahan dr. Ivo
Anterior disangka, demam- riw epistaksis
Asam traneksamat 3x500mg/PO Ariandi
berulang(+), riw perdarahan lainnya
Asam mefenamat 3x500mg/PO
disangkal.
TD : 110/70
7. 13/09/2017 A Luka pada lengan kiri 30 menit
An.R/ 4th/ Laki-laki Vulnus laseratum Rawat luka/Hecting luar II SMRS, pasien terjatuh dan terkena
a/r antebrachii Paractamol syr 3x1cth batu pada tangan kiri. Luka pada
sinistra Amoxicillin syr 3x1cth anggota tubuh lain(-) dr. Ivo
BB 12kg Ariandi
A IVFD RL loading 300cc lanjut BAB cair lebih dari 10kali, disertai
Ny.MD/32th/ 28 tpm makro muntah isi cairan dan makanan 3kali
Perempuan Gastroenteritis Inj Ranitidin 50mg/12jam/IV 1 hari SMRS. BAB cair ampas
Akut + dehidrasi Inj ondancentron 4mg/8jam/IV sedikit, lendir(-) darah(-), nyeri perut
ringan sedang Attapulgit 2tab/BAB cair (+) terasa mulas. Demam(-)
Oralit 200cc/BAB cair TD 110/80
Obs KU TTV
A O2 nasal kanul 4 lpm Sesak napas 1 hari SMRS, sesak
Ny.E/54th/ IVFD NaCl 9,0% 7tpm makro dirasakan saat aktivitas ringan dan
Perempuan Inj Furosemide 40mg bolus/IV kadang saat istirahat. Batuk berdahak
Congestive Heart
dilanjutkan 20mg/jam/IV warna putih, darah(-). Sesak
Failure NHYA
Inj Ranitidin 50mg/12jam/IV sebelumnya hilang timbul 2minggu,
III-IV
Spironolakton 1x25mg kaki bengkak 1 minggu SMRS. Riw
Digoksin 1x0,25mg OAT disangkal. Riw DM(-) HT(+)
TD 130/90
Topik Kegiatan Tanda Catatan &
Kode Kegiatan dan
No Tanggal Ringkasan Penyakit Tangan Usulan
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pendamping
Pembimbing
A Konsul bedah/ rencana eksisi Benjolan di jari tangan kanan sejak
An.HJ/8th/ biopsy 5bulan SMRS, awalnya benjolan
Soft tissue tumor
Perempuan IVFD RL 16tpm makro berukuran kecil, semakin lama
a/r digiti III manus
Inj Ceftriaxone semakin membesar, tidak nyeri,
dextra
600mg/12jam/IV tidak terdapat luka.
Puasa 8 jam pre-op
A Rawat luka/hentikan Luka pada jari tengah tangan kiri
Ny.F/65th/ perdarahan saat membetulkan gerigi motor,
Perempuan Konsul bedah perdarahan(+), nyeri(+)
Vulnus amputatum
IVFD RL 20tpm makro TD 140/90
phalanx distal digiti
Inj Ketorolac 30mg/8jam/IV
III manus sinistra
Inj Asam tranexamat
500mg/8jam
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
A O2 nasal kanul 2 lpm Batuk dan sesak napas 1 minggu
An. GF/7bulan/ Laki- IVFD D51/4NS 28tpm mikro SMRS. Batuk disertai muntah.
laki Inj Cefotaxime 280mg/8jam/IV Demam hilang timbul ASI+
Bronkopneumonia Inj Paracetamol 100mg/IV prn menurun, anak sulit makan. Riw
Nebu Ventolin 1cc + Nacl 0,9% merokok dalam rumah(+), riw OAT
3cc/6jam di keluarga disangkal.
Ambroxol syr 3x1,5cc BB 8,5kg
A O2 nasal kanul 2 lpm Kejang lebih dari 15 menit, kejang
An.PM/3,5th/ Stesolid supp 5mgobservasi 5 tiba-tiba, kejang umum, kaku seluruh
Perempuan menitkejang masihstesolid badan, demam(+) 1 hari. Riwayat
supp5mgkejang berhenti kejang demam sebelumnya(+)
IVFD KDN1 14 tpm makro Batuk pilek disangkal, BAK BAB
Kejang demam
Inj Diazepam 7,5mg/IV pelan tidak ada keluhan.
kompleks
jika kejang BB 15kg T:40
Inj Paracetamol
200mg/IV/6jam
PO: Diazepam 2x4,5mg/PO
Topik Kegiatan Tanda Catatan &
Kode Kegiatan dan
No Tanggal Ringkasan Penyakit Tangan Usulan
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pendamping
Pembimbing
A Nyeri BAK $ hari SMRS, disertai
Ciprofloxacin 2x500mg
Nn.S/18th/ Infeksi saluran demam tidak terlalu tinggi. Nyeri
Paracetamol 3x500mg
Perempuan kemih perut bawah(+) BAK agak keruh,
berpasir(-)
A IVFD KDN1 490cc habis BAB cair 8kali, ampas sedikit, lendir
An.PP/6 bulan/ Laki- dalam 5jam lanjut maintenance darah (-), disertai muntah sering
laki 22tpm mikro setiap diberi minum. Demam- anak
GEA dengan Inj ondancentron 1mg/8jam/iv lemah, kurang aktif.
dehidrasi ringan Inj ranitidine 10mg/12jam/iv BB 7kg
sedang Oralit 70cc/tiap BAB
cair/muntah
Zinc syr 1x20mg
Pantau urine output
A Demam hari ke 4, demam terus
IVFD RL 16tpm makro
An. EA/7tahun/ menerus disetrai bintik merah pada
Inj Paracetamol 250mg/8jam/iv
Laki-laki lengan dan kaki, mimisan(+) 1x
Inj ranitdin 25mg/12jam/iv
Febris H4 DHF darah menetes, saat ke RS sudah
Psidii syr 3x1cth
Grade II berhenti. Riw trauma hidung(-) nyeri
Obs KU TTV manifestasi
perut(+) mual (+), makan minum
perdarahan
sedikit, terakhir BAK 1 jam SMRS.
Cek DR ulang/12jam
BB 24kg
A IVFD RL 28tpm makro Keluar air dari jalan lahir, sejak 4jam
Ny.A/26th/ G2P1A0 Gravida Inj Cefotaxime 1gr/12jam/IV SMRS merembes, kontraksi (-),
Perempuan 36minggu dengan Nifedipin 2x10mg gerak janin(+), keluar lendir darah
KPD Obs KU DJJ His dari jalan lahir(-). Pasien hamil ke2,
Konsul obgyn riw abortus(-)
A IVFD RL 28tpm Keluar darah dari jalan lahir sejak 1
Ny. ER/28th/ G3P1A1 gravida Inj Asam tranexamat hari SMRS, semalam tersa nyeri
Perempuan 10minggu dengan 500mg/8jam/iv perut, keluar darah beserta gumpalan
Susp Abortus Konsul obgyn/rencana darah dari jalan lahir, saat ini keluar
Inkomplit USG/rencana dilatasi dan darah sedikit-sedikit, nyeri perut
kuretase sudah berkurang. Pasien hamil ke3,
riw abortus 1x 2tahun lalu.

A Pasien post KLL 1 jam SMRS, luka


Tn. S/26tahun/ Laki- O2 nasal kanul 3 lpm prn lecet pada kepala, pingsan 1x,
laki Cedera kepala IVFD RL 20 tpm makro <5menit, muntah(-) nyeri kepala(+),
ringan dengan Inj Ketorolac 30mg/8jam/iv keluar darah/cairan dari hidung dan
multiple VE Inj Ranitidin 50mg/12jam/iv telinga (-)
Xray GCS E4V5M6 pupil isokor,
RC(+/+), lateralisasi(-) TD 120/80
A IVFD NaCl 0,9% 30tpm makro Nyeri perut dan tenggorokan terasa
Ny.RW/36th/ Inj Omeprazole 40mg/12jam/iv panas setelah minum racun ¼ gelas
Perempuan Intoksikasi Sucralfate Syr 3x2cth 6jam SMRS. Sesak napas(+),
paraquat Pantau urine output muntah 2x isi cairan, perut terasa
Cek ur cr serial panas.
TD 140/90
A Badan lemah, sesak napas
T.YS/57th/ Laki-laki Anemia ec CKD, IVFD Asering 10tpm makro BB 8,5kg
HT Grade II Inj
Topik Kegiatan Tanda Catatan &
Kode Kegiatan dan
No Tanggal Ringkasan Penyakit Tangan Usulan
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pendamping
Pembimbing
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. 13/09/2017 A Paracetamol syrup 3x1cth batuk pilek 3 hari, demam hilang
An. SY/3th/ Cetirizin 10mg 2tab + timbul, tidak terlalu tinggi
Perempuan ISPA Salbutamol 2mg 3tab + BB: 10 kg
Dexametasone 0,5mg 3tab +
Vitamin C 100mg 4tab dr. Ivo
mf.pulv no.X. S3dd1 Ariandi
2. 13/09/2017 A Pasien memasukan biji jagung ke
An. LT,/3th/ Laki-laki Corpus alienum hidung kanan, dan sulit dikeluarkan
Ekstraksi corpus alienum
pada Nares kanan BB: 11 kg dr. Ivo
Ariandi
3. 13/09/2017 A Nyeri telinga kanan 2 hari disertai
An. EK/ 8th/ Otitis Media Ibuprofen syr 3x200mg demam, diawali batuk pilek 3 hari lalu.
Perempuan Akut Amoxicillin syr 3x250mg Telinga terasa penuh. dr. Ivo
BB 25kg Ariandi
4. 13/09/2017 Penurunan pendengaran telinga kanan
A Ekstraksi serumen + spooling dan kiri 2 hari, terasa penuh. Demam(-)
An.Y/5 th/ Perempuan Serumen Prop telinga dengan NaCl 0,9% nyeri telinga (-), riw mengorek telinga
Eardrop 3x2gtt AD dengan cottonbud. dr. Ivo
BB 28kg Ariandi
5. 13/09/2017 A Paracetamol syrup 3x1cth Batuk pilek 1 minggu, awalnya disertai
An.WE/ 7 bulan/ Amoxicillin Syr 3x3,5cc demam, saat ini demam sudah
Laki-laki Cetirizin 10mg 2tab + berkurang, kadang napas bunyi grok-
Bronkopneumoni
Salbutamol 2mg 3tab + grok. ASI+
a Ringan
Dexametasone 0,5mg 3tab + BB 8kg
Vitamin C 100mg 4tab dr. Ivo
mf.pulv no.XII. S3dd1 Ariandi
6. 13/09/2017 A BAB cair 1 hari, sebanyak 7 kali, bab
Zinc syr 1x20mg
An.FD/3 thn 8 bln/ tidak bercampur lendir darah, ampas
Diare Akut Cair Oralit 150cc tiap BAB cair
Perempuan sedikit, bau busuk(-) amis (-), muntah dr. Ivo
Tanpa Dehidrasi Lacto B 2x1 sach
(-) makan minum baik. BAK (+) Ariandi
BB: 15kg
Topik Kegiatan Tanda Catatan &
Kode Kegiatan dan
No Tanggal Ringkasan Penyakit Tangan Usulan
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pendamping
Pembimbing
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. 13/09/2017 A Sesak napas sejak semalam, napas
Nebulisasi Ventolin 1 respul
Ny.P/36th/ Perempuan Asma Bronkial bunyi ngik-ngik, terasa berat di dada.
Salbutamol 3x2mg
Ekaserbasi Akut Nyeri dada (-), batuk dahak putih (+),
Metilprednisolon 8mg-8mg-
Serangan Sedang riw asma (+)
4mg (tapering off)
TD 120/80mmHg dr. Ivo
Asetilsistein 3x200mg
Ariandi
2. 13/09/2017 A Mata kiri merah, gatal sejak 3 hari,
Chloramphenicol eye drop
Ny.HY/31th/ pandangan kabur (-), pagi hari banyak
Conjunctivitis 6x1gtt OS
Perempuan kotoran mata (+) nyeri kepala(-)
Bakterial Cetirizin 1x10mg dr. Ivo
TD 110/70mmHg
Ibuprofen 3x400mg Ariandi
3. 13/09/2017 A Pilek 2 hari, namun dalam 1 bulan
Tn.S/ 37th/ Laki-laki terahir sering pilek dan bersin pagi
Cetirizin 2x10mg
Rhinitis Alergi hari, hidung terasa gatal. Riw asma
dr. Ivo
pada ibu pasien.
Ariandi
TD 100/70mmHg
4. 13/09/2017 Nyeri tenggorokan 3 hari, kadang
A Cefadroxil 2x500mg disertai demam,. Agak mual, muntah(-)
Nn.RT/20 th/ Tonsilitis Ibuprofen 3x400mg batuk sedikit, pilek (-)
Perempuan Vit C 2x250mg TD 120/80mmHg dr. Ivo
Ariandi
5. 13/09/2017 A Nyeri ulu hati (+) 3 jam sebelum
Ny.MB/ 28tahun/ berobat. Mual (+) muntah (-) riw maag
Omeprazole caps 2x20mg
Perempuan sebelumnya (+) pasien makan tidak
Dispepsia Sucralfate tab 3x500mg
teratur, sering konsumsi makanan
Paracetamol 3x500mg
pedas dan asam. Nyeri kepala (+) dr. Ivo
TD 110/70 Ariandi
6. 13/09/2017 A Nyeri BAK 2 hari, BAK agak keruh,
Ciprofloxacin 2x500mg
Ny.O/24tahun/ Infeksi Saluran berpasir(-) nyeri perut bawah.
Asam mefenamat 3x500mg dr. Ivo
Perempuan Kemih TD 100/70
Ariandi
Topik Kegiatan Tanda Catatan &
Kode Kegiatan dan
No Tanggal Ringkasan Penyakit Tangan Usulan
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan Pendamping
Pembimbing
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. 13/09/2017 A Paracetamol syrup 3x1cth batuk pilek 3 hari, demam hilang
An. SY/3th/ Cetirizin 10mg 2tab + timbul, tidak terlalu tinggi
Perempuan Skizofrenia Salbutamol 2mg 3tab + BB: 10 kg
Dexametasone 0,5mg 3tab +
Vitamin C 100mg 4tab dr. Ivo
mf.pulv no.X. S3dd1 Ariandi
2. 13/09/2017 A Pasien memasukan biji jagung ke
An. LT,/3th/ Laki-laki Corpus alienum hidung kanan, dan sulit dikeluarkan
Ekstraksi corpus alienum
pada Nares kanan BB: 11 kg dr. Ivo
Ariandi
3. 13/09/2017 A Nyeri telinga kanan 2 hari disertai
An. EK/ 8th/ Otitis Media Ibuprofen syr 3x200mg demam, diawali batuk pilek 3 hari lalu.
Perempuan Akut Amoxicillin syr 3x250mg Telinga terasa penuh. dr. Ivo
BB 25kg Ariandi
4. 13/09/2017 Penurunan pendengaran telinga kanan
A Ekstraksi serumen + spooling dan kiri 2 hari, terasa penuh. Demam(-)
An.Y/5 th/ Perempuan Serumen Prop telinga dengan NaCl 0,9% nyeri telinga (-), riw mengorek telinga
Eardrop 3x2gtt AD dengan cottonbud. dr. Ivo
BB 28kg Ariandi
5. 13/09/2017 A Paracetamol syrup 3x1cth Batuk pilek 1 minggu, awalnya disertai
An.WE/ 7 bulan/ Amoxicillin Syr 3x3,5cc demam, saat ini demam sudah
Laki-laki Cetirizin 10mg 2tab + berkurang, kadang napas bunyi grok-
Bronkopneumoni
Salbutamol 2mg 3tab + grok. ASI+
a Ringan
Dexametasone 0,5mg 3tab + BB 8kg
Vitamin C 100mg 4tab dr. Ivo
mf.pulv no.XII. S3dd1 Ariandi
6. 13/09/2017 A BAB cair 1 hari, sebanyak 7 kali, bab
Zinc syr 1x20mg
An.FD/3 thn 8 bln/ tidak bercampur lendir darah, ampas
Diare Akut Cair Oralit 150cc tiap BAB cair
Perempuan sedikit, bau busuk(-) amis (-), muntah dr. Ivo
Tanpa Dehidrasi Lacto B 2x1 sach
(-) makan minum baik. BAK (+) Ariandi
BB: 15kg