Nama :
Alamat :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau
kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Materai 6000
(.............................................)