M
DENGAN LUKA DIABETIK FOOT ULCER
DI RSUD Dr. SOEDARSO PONTIANAK
DI SUSUN OLEH:
NAMA: RAHMAT NUGROHO
NIM: SRP173140040
E. Patofisiologi
Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras
dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai
vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah
kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
dibawah area kalus.
Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai
permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka
abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan
kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space
infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal , bakteria
sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya (Suriadi, 2004
dalam Maryunani, 2013)
F. Manifestasi Klinis
Ulkus diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut
emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine :
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)
G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4
hal yaitu:
a. Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130
mg/dl mengindikasikan diabetes.
b. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai
kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi
6,1% menunjukkan diabetes.
c. Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula,
dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua
jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
d. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah
jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam
celah pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk
memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
e. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ )
f. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN.S DENGAN DIABETIC FOOT ULCER
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Pasien
a) Identitas klien
Nama : Ny.M
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku : Dayak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Adis sucipto
Ruangan : Poli Luka dan Stoma
Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2018
Diagnose Medis : Diabetic Foot Ulcer
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sebelumnya klien pernah di rawat di poli luka dan stoma dengan
keluhan DFU yang dideritanya, klien sudah 3 kali mengalami DFU
selama 3 tahun terakhir. Klien mengatakan tidak memiliki alergi.
c) Riwayat kesehatan sekarang
Klien merupakan pasien rawat jalan selama 6 bulan yang lalu di
RSUD Dr. Soedarso Pontianak. Pasien menderita sakitnya
dikarenakan keluar rumah dan tertusuk duri setelah itu pasien
merasakan kakinya mulai sakit sehingga kakinya melepuh. Pasien
mengatakan mengalami luka di bagian kaki sebelah kiri pada sisi kaki
samping. Pasien mengatakan sangat malu dan tidak banyak
berinteraksi dengan orang lain karena penyakit yang dialaminya ini.
Pasien juga merasa sedih, pola tidur tidak teratur serta takut setelah
mengalami sakit ini. Takut penyakitnya tidak bisa sembuh.
d) Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga yang lain sehat semua, hanya
pasien sendiri yang mengalami sakit.
Genogram
Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal dunia
Pengkajian pada tanggal 28 februari 2018
1) Gambaran luka
o Luas luka : Panjang 4 cm dan lebar 7 cm
o Tissue : Wound bed luka terdiri dari 100%, hiperpigmentasi
o Inflamasi dan infeksi : Tidak ada tanda infeksi
o Moisture : Tidak tampak maserasi disekeliling luka, tampak ada
jamur disekeliling luka
o Edge : Batas luka tampak jelas, ada nya hiperpigmentasi
2) Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan dressing Metronidazole
3) Pencucian luka :
o Cuci tangan sebelum tindakan
o Gunakan handscoon bersih
o Buka balutan luka
o Irigasi dengan cairan NaCl agar dressing sebelumnya mudah dilepas
o Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
o Bilas kembali dengan menggunakan cairan NaCl
o Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan
debridement
o Debriement/ mekanik debridement
o Irigasi dengan cairan NaCl sambil digosok secara halus
o Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
o Penggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah Metronidazole.
4) Gambaran luka
o Luas luka : Panjang 3 cm dan lebar 5 cm
o Tissue : Wound bed luka terdiri dari 100%, hiperpigmentasi
o Inflamasi dan infeksi : Tidak ada tanda infeksi
o Moisture : Tidak tampak maserasi disekeliling luka, tampak ada
jamur disekeliling luka
o Edge : Batas luka tampak jelas, ada nya hiperpigmentasi
5) Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan dressing Metronidazole, Madu, dan Jel
6) Pencucian luka :
o Cuci tangan sebelum tindakan
o Gunakan handscoon bersih
o Buka balutan luka
o Irigasi dengan cairan NaCl agar dressing sebelumnya mudah dilepas
o Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
o Bilas kembali dengan menggunakan cairan NaCl
o Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan
debridement
o Debriement/ mekanik debridement
o Irigasi dengan cairan NaCl sambil digosok secara halus
o Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
o Penggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah Metronidazole Metronidazole,
Madu, dan Jel
Pengkajian MUNGS
Total score 3 3
Signature
2. Analisa Data
3. Diagnosa keperawatan
a. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan luka diabetic foot ulcer
b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Respon nonverbal terhadap
perubahan aktual pada tubuh (penampilan dan penyakitnya).
c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Efek samping dari penyakit
yang dialaminya
4. Perencanaan asuhan keperawatan
2. Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal dan 1. Respon verbal dan
tubuh tindakan keperawatan nonverbal respon pasien nonverbal dapat
berhubungan selama 1x pertemuan terhadap tubuhnya. melihat penilaian
dengan Respon diharapkan klien tidak 2. Jelaskan tentang pasien terhadap
nonverbal malu dengan pengobatan, perawatan, tubuhnya
terhadap keadaannya : kemajuan dan prognosis 2. Pasien mengetahui
perubahan aktual 1. Menilai tubuh penyakit bagaiamana
pada tubuh secara positif 3. Dorong pasien pengobatan,
(penampilan dan 2. Mampu mengungkapkan perawatan kemajuan
penyakitnya). mengidentifikasi perasaanya dan prognosis
kekuatan personal 4. Dorong pasien untuk penyakitnya.
3. Mampu berinteraksi dengan orang 3. Pasien merasa lega
berinteraksi dan lain. jika mengungkapkan
mempertahankan 5. Reward atau memuji perasaannya
interaksi sosial untuk kemajuan pasien 4. Interaksi dengan
mencapai tujuan. orang lain membantu
menumbuhkan
percaya diri
5. Reward atau memuji
pasien dapat
meningkatkan
kepercayaan dirinya.
3. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan 1. Pendekatan dilakukan
tindakan keperawatan yang menenangkan untuk membina
nyaman
selama 1x pertemuan 2. Jelaskan semua prosedur hubungan saling
berhubungan diharapkan klien dapat dan apa yang dirasakan percaya
merasa nyaman : selama prosedur 2. Pasien mengerti
dengan Efek
1. Pasien tidak 3. Dorong keluarga untuk semua prosedur dan
samping dari merasa sedih lagi menemani pasien apa yang akan
2. Pasien meyakini 4. Dorong pasien untuk dirasakan selama
penyakit yang
penyakitnya akan mengungkapkan prosedur
dialaminya. sembuh dengan perasaan, ketukan, dan 3. Menemani pasien
usaha dan do’a. persepsi. dapat membantu
kemanan dan
kenyamanan
4. Pasien merasa lega
jika mengungkapkan
perasaannya
5. Implementasi dan Evaluasi
Pertemuan 1
No. Diagnosa Hari, Tanggal Tindakan Keperawatan (DAR) Hari, Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan Waktu Waktu
1. Kerusakan Rabu D= Rabu S : - Klien mengatakan adanya luka pada kaki Rahmat
28-02-2018 Ds : 28-02-2018 Nugroho
Integritas kulit sebelah kiri.
- Klien mengatakan adanya
berhubungan luka pada kaki sebelah kiri. - Klien mengatakan datang ke poli luka dan
- Klien mengatakan datang ke
dengan luka stoma seminggu 3 kali.
poli luka dan stoma seminggu
diabetic foot 3 kali. O : - Klien tampak adanya luka di kaki sebelah
Do :
ulcer kiri
- Klien tampak adanya luka di
kaki sebelah kiri. - Panjang luka 4 cm dan lebar luka 7 cm.
- Panjang luka 4 cm dan lebar
- Tampak adanya biofilm, granulasi,
luka 7 cm.
- Tampak adanya biofilm, hiperpigmentasi
granulasi, hiperpigmentasi.
A : Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
A=
1. Mengkaji luka P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5
2. Melakukan perawatan luka
dengan steril
3. Memilih dressing yang sesuai
dengan keadaan luka
4. Mengunakan perban gulung
yang sesuai
5. Mengajarkan klien untuk
menjaga luka agar tetap
kering
R=
1. - Adanya luka di kaki sebelah
kiri
- Panjang luka 4 cm dan lebar
luka 7 cm.
- Adanya biofilm, granulasi,
hiperpigmentasi
2.Perawatan luka telah dilakukan
3. Klien menggunakan dressing
pasta
4. Klien menggunakan perban
gulung biasa
5. Klien belum mengetahui cara
menjaga luka tetap kering
Rahmat
2. Gangguan citra Rabu D= Rabu S= nugroho
tubuh 28-02-2018 Ds : 28-02-2018 - Pasien mengatakan ada berinteraksi
berhubungan - Pasien mengatakan sangat dengan orang lain yaitu pasien dan
dengan Respon malu dan tidak banyak keluarga yang disebelahnya
nonverbal berinteraksi dengan orang - Pasien mengatakan masih memiliki
terhadap lain karena penyakit yang anggota tubuh yang lain dia miliki untuk
perubahan dialaminya ini. beraktivitas
aktual pada Do : O=
tubuh - Pasien tidak berinteraksi - Pasien berinteraksi dengan orang lain
(penampilan dengan orang lain A = Gangguan citra tubuh teratasi
dan - Perilaku memantau P = Hentikan intervensi
penyakitnya). tubuhnya atau penyakitnya
A=
1. Mengkaji secara verbal dan
nonverbal respon pasien
terhadap tubuhnya.
2. Menjelaskan tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
3. Mendorong pasien
mengungkapkan perasaanya
4. Mendorong pasien untuk
berinteraksi dengan orang
lain.
5. Mereward atau memuji
untuk kemajuan pasien
mencapai tujuan.
R=
1. Pasien malu karena
penyakitnya
2. Pasien memahami tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
3. Pasien bercerita tentang
perasaannya
4. Pasien berinteraksi dengan
orang lain
5. Memberikan ucapan
semangat dan bagus.
3. Gangguan rasa Rabu D= Rabu S= Rahmat
28-02-2018 Ds : 28-02-2018 - Pasien mengatakan masih merasa sedih nugroho
nyaman
- Pasien mengatakan merasa dan takut terhadap penyakitnya
berhubungan sedih, serta takut setelah O=
mengalami sakit ini. Takut - Pasien sedih
dengan Efek
penyakitnya tidak akan - Pasien berkeluh kesah
samping dari sambuh. Sedih melihat
istrinya yang bekerja dan A = Gangguan rasa nyaman teratasi sebagian
penyakit yang
harus merawat dirinya yang P=
dialaminya. sakit. - Lanjutkan intervensi 2, 4
Do :
- Pasien sedih
- Pasien berkeluh kesah
A=
1. Menggunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Menjelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
3. Mendorong keluarga untuk
menemani pasien
4. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketukan, dan persepsi.
R=
1. Pasien terbuka dan
menerima perawat untuk
berkomunikasi
2. Pasien kurang mengerti
dengan prosuder
3. Keluarga menemani pasien
4. Pasien merasa sedih dan
bertanya-tanya kenapa
prosedur pengobatannya
lama
Pertemuan 2
No. Diagnosa Hari, Tanggal Tindakan Keperawatan (DAR) Hari, Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan Waktu Waktu
1. Kerusakan Jumat D= Jumat S : - Klien mengatakan adanya luka pada kaki Rahmat
02-03-2018 Ds : 02-03-2018 Nugroho
Integritas kulit sebelah kiri.
- Klien mengatakan adanya
berhubungan luka pada kaki sebelah kiri. - Klien mengatakan datang ke poli luka dan
- Klien mengatakan datang ke
dengan luka stoma seminggu 3 kali.
poli luka dan stoma seminggu
diabetic foot 3 kali. O : - Klien tampak adanya luka di kaki sebelah
Do :
ulcer kiri
- Klien tampak adanya luka di
kaki sebelah kiri. - Panjang luka 4 cm dan lebar luka 7 cm.
- Panjang luka 4 cm dan lebar
- Tampak adanya biofilm, granulasi,
luka 7 cm.
- Tampak adanya biofilm, hiperpigmentasi
granulasi, hiperpigmentasi.
A : Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
A=
6. Mengkaji luka P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5
7. Melakukan perawatan luka
dengan steril
8. Memilih dressing yang sesuai
dengan keadaan luka
9. Mengunakan perban gulung
yang sesuai
10. Mengajarkan klien untuk
menjaga luka agar tetap
kering
R=
1. - Adanya luka di kaki sebelah
kiri
- Panjang luka 4 cm dan lebar
luka 7 cm.
- Adanya biofilm, granulasi,
hiperpigmentasi
2.Perawatan luka telah dilakukan
3. Klien menggunakan dressing
pasta
4. Klien menggunakan perban
gulung biasa
5. Klien belum mengetahui cara
menjaga luka tetap kering
Rahmat
2. Gangguan citra Jumat D= Jumat S= nugroho
tubuh 02-03-2018 Ds : 02-03-2018 - Pasien mengatakan ada berinteraksi
berhubungan - Pasien mengatakan sangat dengan orang lain yaitu pasien dan
dengan Respon malu dan tidak banyak keluarga yang disebelahnya
nonverbal berinteraksi dengan orang - Pasien mengatakan masih memiliki
terhadap lain karena penyakit yang anggota tubuh yang lain dia miliki untuk
perubahan dialaminya ini. beraktivitas
aktual pada Do : O=
tubuh - Pasien tidak berinteraksi - Pasien berinteraksi dengan orang lain
(penampilan dengan orang lain A = Gangguan citra tubuh teratasi
dan - Perilaku memantau P = Hentikan intervensi
penyakitnya). tubuhnya atau penyakitnya
A=
6. Mengkaji secara verbal dan
nonverbal respon pasien
terhadap tubuhnya.
7. Menjelaskan tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
8. Mendorong pasien
mengungkapkan perasaanya
9. Mendorong pasien untuk
berinteraksi dengan orang
lain.
10. Mereward atau memuji
untuk kemajuan pasien
mencapai tujuan.
R=
6. Pasien malu karena
penyakitnya
7. Pasien memahami tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
8. Pasien bercerita tentang
perasaannya
9. Pasien berinteraksi dengan
orang lain
10. Memberikan ucapan
semangat dan bagus.
Fernando, M. E., Crowther, R. G., Pappas, E., Lazzarini, P. A., Cunningham, M.,
et al. (2014). Plantar Pressure in Diabetic Peripheral Neuropathy Patients
with Active Foot Ulceration, Previous Ulceration and No History of
Ulceration: A Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS ONE 9(6):
e99050. doi:10.1371/journal.pone. 0099050 diakses pada 09 Februari 2018
dari www.proquest.com
Maryunani, A. (2013). Perawatan luka modern (Modern Wound Care) terkini dan
terlengkap sebagai bentuk tindakan keperawatan mandiri. Jakarta: In
Media.
Sugondo S. 2009. Obesitas. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC