Tegal, 30 Januari 2018

Kepada Yth,

Dokter Pendamping Internship

dr. Ayu Amelia, Sp.A, M.Kes

di tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama: dr. Henza Ayu Primalita

Tempat dan Tanggal Lahir: Surabaya, 5 Oktober 1991

Bermaksud untuk mengajukan permohonan izin tidak mengikuti kegiatan internship tanggal
30 Januari-1 Februari 2018 dikarenakan anak saya yang bernama Muhammad Hamzah
Abdullah Nugroho sedang dalam perawatan di ruangan PICU RS. Hermina Bekasi dengan
diagnosis Bronkopneumonia + TB Paru on OAT

Besar harapan saya agar permohonan izin saya dapat disetujui. Atas perhatiannya, saya
mengucapkan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb

Hormat Saya,

dr. Henza Ayu Primalita

Menyetujui,

dr. Ayu Amelia, Sp.A, M.Kes

Tembusan:

1. dr. Agus Priyadi, Sp.B