Anda di halaman 1dari 52

PRESENTASI KASUS

NEFROLITHIAIS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Radiologi RSUD Kota Salatiga

Disusun oleh :

Disusun Oleh :

Irawati Hidayah
20174011029

Pembimbing: dr. Ita Rima Rahmawati, Sp. Rad


RSUD Kota Salatiga
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU RADIOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

1
HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judul

NEFROLITHIASIS

Disusun Oleh :
Irawati Hidayah
20174011029

Telah dipresentasikan
Hari/tanggal: Oktober 2017

Disahkan oleh:
Dokter pembimbing,

dr. Ita Rima Rahmawati, Sp. Rad

2
BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Suruh
Tanggal Masuk : 4 Oktober 2017

3
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sakit perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Lokasi
Nyeri perut dikeluhkan di sebelah kanan dan kiri
b. Onset
Nyeri perut yang dirasakan sejak 1 hari yang lalu.
c. Kualitas
Nyeri yang dikeluhkan pasien dideskripsikan nyeri tajam, terkadang seperti ditusuk.
Terkadang merasakan nyeri ulu hati dan panas pada seluruh lapang perut
d. Kuantitas
Nyeri yang dirasakan pasien terus menerus dan terkadang hilang timbul, nyeri berat
dengan Numeric Rating Pain Scale : 7
e. Faktor yang memperberat
Saat beraktivitas
f. Faktor yang memperingan
Pasien meminum obat anti nyeri yang diberikan oleh puskesmas
g. Keluhan lain
Pusing sebelah kanan, tungkai atas terkadang cekot-cekot.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah 3 kali dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau meninggal karena
keluhan yang sama disangkal oleh pasien. Hipertensi, diabetes, dan penyakit lainnya
disangkal.
5. Riwayat Personal Sosial
Pasien sebagai kepala rumah tangga, memiliki hubungan baik dengan keluarganya,
dan tidak ada masalah dalam rumah tangganya. Riwayat pemakaian alcohol
disangkal. Pasien merupakan perokok aktif.

4
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis
3. GCS : E4M6V5 = 15
4. Vital Sign
a. TD: 142/90 mmHg
b. N : 94 x/menit
c. R: 20 x/menit
d. S 36,3 °C
6. Status Generalis
a. Kepala : normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya
(+/+)
c. Leher : Trakea di tengah, limfonoduli tidak teraba, JVP tidak meningkat,
Terdapat benjolan di sebelah kiri dengan ukuran 3x3 cm, konsistensi keras terfiksir
d. Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi : Tidak ditemukan cardiomegali
Auskultasi : S1S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD Vesikuler, ST Tidak ada
e. Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), massa (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
f. Ekstremitas : superior dan inferior tidak ada edema

5
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Hematologi
Lekosit 8.11 4.5-11 Ribu/ul
Eritrosit 1.99 4.50-6.5 Juta/ul
Hemoglobin 3.6 13-18 g/dl
Hematokrit 13.8 40-54 Vol%
Trombosit 303 150-450 Ribu/ul
MCV 69.1 85-100 Fl
MCH 17.6 28-31 Pg
MCHC 25.5 30-35 g/dl
Golongan darah ABO A
Hitung Jenis
Eosinofil% 1.5 1-6 %
Basofil% 0.4 0.0-1.0 %
Limfosit% 11.9 20-45 %
Monosit% 3.0 2-8 %
Neutrofil% 83.2 40-75 %
Kimia
Glukosa Darah 111 <140 Mg/dl
Sewaktu
Ureum 34 10-50 Mg/dl
Kreatinin 2.1 1.0-1.3 Mg/dl
SGOT 12 <37 U/L
SGPT 12 <42 U/L
Imuno/Serologi
HBs Ag (rapid) Negatif Negarif

6
Foto CT Scan

Hasil:
1. Hepar: ukuran membesar dengan densitas homogen, permukaan licin, sudut kiri
hepar tumpul, sistema vaskulaar dan biliaris intrahepatal tak tampak melebar, tak
tampak lesi hipodens maupun hiperdens intrahepatal
2. VF: ukuran relative membesar (±41,5x37,8 mm) dan densitas dalam batas normal,
dinding licin tak menebal, tak tampak lesi intra vesical
3. Lien: ukuran dalam batas normal, densitas homogeny, tak tampak lesi
intraparenkimal
4. Pankreas: ukuran dan densitas dalam batas normal, tak tampak lesi intraparenkimal
5. Tak tampak pembesaran limfondipara aorta dan parailiaca
6. Ren dextra: ukuran relative membesar, tampak lesi hiperdens (807 HU) bentuk
staghorn dengan lesi hiperdens kecil-kecil disamping batu staghorn dengan ukuran
lesi ±50,4 x 50,4 x 26,5 mm, tampak pelebaran PCS, tampak lesi hipodens (17 HU)
pada cortex rend extra, ureter dextra tak melebar
7. Ren sinistra: ukuran relative membesar, tampak lesi hiperdens (589 HU) multiple
pada proyeksi PCS sinistra dengan ukuran lesi sebesar ±16,9 x 11,5 mm, tampak

7
pelebaran PCS, tampak lesi hipodens (16 HU) pada cortex ren dextra, ureter sinistra
tak melebar
8. VU: terisi cairan optimal, dinding licin tak menebal, tak tampak indentasi dinding
VU, tak tampak lesi intra vesical
9. Prostat: tak tampak kelainan
10. Faecal material sangan prominent
11. Tampak multiple osteofit pada corpus vertebra lumbalis dengan penyempitan DIV
Kesan:
1. Gambaran nephrolithiasis dextra et sinistra yang menyebabkan hidronefrosis
bilateral, dengan gambaran simple cyst pada ren bilateral
2. Gambaran hepatomegaly dengan VF yang relative membesar, tak tampak gambaran
massa intralumen maupun ekstralumen di kuadran kanan atas abdomen
3. Faecal material prominent, tak tampak dilatasi maupun tanda-tanda obstruksi pada
GI tract
4. Tak tampak limfadenopati paraoerta dan parailiaca
5. Gambaran spondyloarthrosis lumbalis dengan suspect adanya HNP

8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK TRAKTUS URINARIUS

A. PENDAHULUAN
Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara,
yaitu: foto polos abdomen, pyelografi intravena, urografi retrograde, aortografi
translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, pneumografi ekstraperitoneal,
ultrasonografi, CT-scan, nuchlear magnetic resonance (NMR).

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK TRAKTUS URINARIUS


1. Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bila
ada keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital. Manfaat dari
pemeriksaan ini adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan di rongga
abdomen dan pelvis.
Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto
polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan, besar, bentuk dan
posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu
radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskulus psoas
kanan dan kiri. Serta Batu radioopak di daerah ureter dan buli- buli.
Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus dilakukan dengan
hati-hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang berada di
atasnya sering disalah artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi
dan ekspirasi akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat mengkonfirmasi
bahwa daerah yang mengalami kalsifikasi pada abdomen tersebut adalah batu.
2. Pielografi Intravena
Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan
kontras secara intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara serial
yang disesuaikan dengan saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke
kandung kemih. Indikasi pemeriksaan PIV adalah untuk mendeteksi lokasi obstruksi
misalnya pada batu ginjal, konfirmasi penyakit ginjal polikistik, atau adanya

9
kelainan anatomis yang tidak terdeteksi oleh teknik pemeriksaan lain. Pemeriksaam
PIV memerlukan persiapan yaitu :
a. 2 hari sebelum foto PIV penderita hanya makan bubur kecap
b. Minum air putih yang banyak
c. Jam 24.00 WIB minum obat pencahar/laksans untuk membersihkan kolon dari
feses yang menutupi daerah ginjal.
d. Selanjutnya puasa sampai dilakukan foto
e. Dilarang banyak bicara untuk mengurangi udara (gas) dalam lambung dan usus.
Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat,
tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah,
sehingga bayangan kedua ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas.
Sebelum pasien disuntikkan urofin 60% harus dilakukan terlebih dahulu uji
kepekaan. Jika pasien alergi terhadap kontras maka pemeriksaan pielografi intravena
dibatalkan.
Dosis urografin 60 mg % untuk orang dewasa adalah 20 ml. Kalau perlu
diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film
bucky anteroposterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15 menit, 30 menit
dan 1 jam. Sebaiknya segera setelah pasien disuntik kontras, kedua ureter
dibendung, baru dibuat foto 7 menit. Kemudian bendunag dibuka, langsung dibuat
foto di mana diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 1 dan 2 jam,
malahan foto 6, 12 dan 24 jam.
Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior abdomen
setelah penyuntikan, ulangi pemotretan film antero-porterior abdomen dengan jarak
waktu setelah disuntik kontras intravena, masing-masing 4 menit, 8 menit, 25 menit,
foto terlambat jika konsentrasi dan eksresi sangat kurang pada 1-8 jam. Foto
terakhir biasanya film berdiri. Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah
penyuntikan 30 detik sampai 1 menit, dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk 5 menit
pertama.
Beberapa ahli menyatakan bahwa PIV masih merupakan pencitraan yang
terbaik untuk memberikan gambaran secara vertikal mengenai struktur anatomi dari
saluran kemih. Akan tetapi kurang disukai karena adanya risiko alergi terhadap zat
kontras.

10
Syarat-syarat seseorang boleh melakukan IVP yakni,
a. Tidak memiliki riwayat alergi
b. Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni dengan mengukur kadar
BUN atau kreatininnya (<2). Karena kontras itu bersifat nefrotoksik dan
dikeluarkan lewat ginjal, jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi, akan
sangat berbahaya bagi pasien.
Indikasi dilakukannya pemeriksaan IVP yakni untuk melihat anatomi dan
fungsi dari traktus urinarius yang terdiri dari ginjal, ureter, dan bladder, yang
meliputi kelainan kongenital, radang atau infeksi, massa atau tumor, trauma.
Pada pielografi normal akan diperoleh gambaran bentuk ginjal seperti
kacang. Kutub ( pool ) atas ginjal kiri setinggi Th.11, bagian bawah, batas bawah
setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah
daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak dan pergerakan ini dapat
dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan
muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal mendapat
lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renalis
kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya Dari kalik mayor dilanjutkan
dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus
dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral
dalam suatu arkus, turunke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki
trigonum buli- buli.
Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada
sambungan pelvis dan ureter dengan buli-buli, dan ada persilangan pembuluh
darah iliaka.
c. Urografi Retrograd
Indikasi urografi retrograde adalah untuk melihat anatomi traktus urinarius
bagian atas dan lesi-lesinya. Hal ini dikerjakan apabila pielografi intravena tidak
berhasil menyajikan anatomi dan lesi -lesi traktus urinarius bagian atas.
Keistimewaan urografi retrigrad berguna melihat fistel.
Urografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter dimasukkan
oleh ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan karena
waktu memasukkan kotras, posisi pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan

11
fluoroskopi atau televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 % bahas
kontras yang mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10 ml dibawah
pengawasan fluoroskopi. Harus dicegah pengisian yang berlebihan karena
risiko ekstravasasi ke dalam sinusrenalis atau intravasasi ke dalam kumpulan
saluran-saluran (collecting duct). Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian-
bagian yang halus dekat papilla.
Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat pada
akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi
foto 15 menit kemudian.
Komplikasi dapat berupa sepsis, perforasi ureter, ekstravasasi bahankontras,
reaksi bahan kontras, hematuri dan anuri berhubung dengan edema pada sambungan
ureter dan vesika.
d. Computed Tomography (CT-Scan)
Pada CT, ginjal-ginjal akan tampak transversal oval pada kedua katub (pool)
dan bayangan bulan sabit didaerah hilus. Densitas parenkim 10-30 HU bergantung
pada stadium hidrasi. Pada foto polos tampak densitas yang homogen. Dengan
menyuntikkan kontras urografin 50 ml, maka didaerah korteks tampak opak,
medulla pyramid tampak hipodens, pada fase arterial dini, yang analog dengan
arteriografi. Korteks yang opak akan berkurang pada fase lanjut.
Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk
mendeteksi adanya pielonefritis akut. Dengan CT scan kontras, pielonefritis akut
akan tampak sebagai daerah yang underperfusion. Adapun keunggulan CT adalah
memberikan resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk kasus
sulit. CT scan juga bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis. Kekurangan
dari CT adalah efek radiasi pada tubuh. Diperkirakan pada orang dewasa
pemeriksaan CT abdomen tunggal memberikan efek radiasi setara dengan 500 kali
pemeriksaan foto polos toraks.

12
Ct-Scan normal
e. Ultrasonografi
Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik ( pencitraan
diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia, diman kita dapat
mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan
sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada
penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai
nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini
sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir
ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG
mempunyai peranan penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh.
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat
dilakukan secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada ginjal pemeriksaan ini cukup
efektif dan akurat dalam mendeteksi adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau
adanya batu saluran kemih. Selain itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim
ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta mendeteksi hidronefrosis.
Sonogram ginjal normal :
Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8 – 14 cm (rata-rata 10,74 cm) ,
Ginjal kiri : 7 –12 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan
diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih
kecil bila dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi.

13
Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah
(hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus renalis. Tebal
kortek kira-kira 1/3 – 1/2 sinus renalis dengan batas rata atau bergelombang pada
ginjal yang lobulated. Sedangkan sinus renalis yang terletak ditengah ginjal
memberikan sonodensitas yang tinggi (hiperekoik) disebabkan karena komposisinya
yang terdiri atas lemak dan jaringan parenkim ginjal. Didalam sinus renalis terdapat
garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang bila diikuti akan bergabung pada
daerah anekoik besar, yaitu pelvis renals.
f. MRI
Pemeriksaan MRI manfaat utamanya pada ginjal adalah untuk mendeteksi
adanya massa ginjal. Keuntungan dari pemeriksaan MRI adalah memberikan
gambaran multiplanar, secara jelas memberikan gambaran antara jaringan normal
dengan jaringan yang patologis serta tidak ada efek radiasi.

NEFROLITHIASIS

14
A. DEFINISI NEFROLITHIASIS
Nefrolithiasis atau batu ginjal adalah benda-benda padat yang terjadi di
dalam ginjal yang terbentuk melalui proses fisikokimiawi dari zat-zat yang
terkandung di dalam air kemih. Batu ginjal terbentuk secara endogen yaitu dari
unsur-unsur terkecil, mikrolith-mikrolith dan dapat tumbuh menjadi besar. Massa
yang mula-mula lunak, misalnya jendalan darah, juga dapatmengalami pembatuan (
kalsifikasi).
Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau kalkulus dalam velvis renal,
pembentukan deposit mineral yang kebanyakan adalah kalsium oksalat dan kalsium
phospat meskipun juga yang lain urid acid dan kristal, juga membentuk kalkulus
(batu ginjal). Batu ginjal adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu
ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit
(Patofisiologi keperawatan,2000). Nefrolitiasis merupakan penyakit kencing batu
yang terjadi di ginjal yang menyebabkan tidak bisa buang air kecil secara normal
dan terjadi rasa nyeri karena adanya batu atau zat yang mengkristal di dalam ginjal.
B. ANATOMI
Sistem urogenitalia atau genitourinaria terdiri atas sistem organ reproduksi
dan saluran kemih. Keduanya dijadikan satu kelompok sistem urogenitalia, karena
mereka saling berdekatan, berasal dari embriologi yang sama, dan menggunakan
saluran yang sama sebagai alat pembuangan, misalkan uretra pada pria.
Sistem saluran kemih atau disebut juga sebagai sistem ekskretori adalah
sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan air kemih.Pada
manusia normal, organ ini terdiri ginjal beserta sistem pelvikalises, ureter, buli-buli,
dan uretra.Sistem organ genitalia atau reproduksi pria terdiri atas testis, epididimis,
vas deferens, vesikula seminalis, kelenjar prostat, dan penis. Pada umumnya organ
urogenitalia terletak di rongga retroperitoneal dan terlindungi oleh organ lain yang
berada di sekitarnya, kecuali testis, epididimis, vas deferens, penis dan uretra.
1. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang
(masing masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya
retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm)
dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah

15
kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga (vertebra T12), sedangkan kutub
atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri
adalah processus transverses vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka)
sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-
batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah
dibandingkan ginjal kiri. Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:
a. Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus
renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan
tubulus kontortus distalis.
b. Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).
c. Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal
d. Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks
e. Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf
atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.
f. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan
calix minor.
g. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.
h. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.
i. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan
antara calix major dan ureter.
j. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

16
Gambar. Anatomi Ginjal
a. Hubungan Ginjal dengan Organ Sekitarnya
Pada bagian posterior, hubungan ginjal kiri dan kanan dengan organ sekitarnya
relatif hamper serupa. Diafragma menutup bagian atas dari ginjal. Karena diafragma
berkaitan erat pula dengan pleura, maka setiap tindakan bedah dengan pendekatan
ke bagian atas ginjal, berisiko mengenai rongga pleura. Iga XII menyilang ginjal
pada bagian bawah diafragma. Batas atas kiri ginjal yang lebih tinggi dari yang
kanan, juga berhubungan dengan iga XI. Sisi medial dua pertiga bagian bawah
kedua ginjal, pembuluh darah ginjal, dan pelvis renal berada di atas m. psoas. Di
lateralnya berturut-turut terdapat m. kuadratus lumborum dan aponeurosis m.
transverses abdominis.
Di bagian anterior, ginjal kanan berada di belakang hepar, dipisahkan oleh
lapisan peritoneum, kecuali pada sebagian kecil pool atas yang langsung
berhubungan dengan daerah retroperitoneal hepar. Adanya lapisan peritoneum ini
memberikan keuntungan proteksi terhadap penyebaran kanker ginjal secara
langsung ke hepar. Perluasan peritoneum parietal yang menghubungkan fasia
perirenal yang menutup pool atas ginjal kanan dengan sisi posterior hepar disebut

17
ligamentum hepatorenal. Traksi yang berlebihan pada ligamentum ini pada saat
operasi dapat menyebabkan robekan parenkim hepar. Duodenum berbatasan dengan
sisi medial dan struktur hilum ginjal kanan. Fleksura hepatika kolon melintas pada
pool bawah ginjal kanan. Kelenjar adrenal terletak pada sisi superomedial pool atas
kedua ginjal. Pada ginjal kiri, kauda pankreas yang terletak retroperitoneal dan
pembuluh darah splanknik yang berkaitan, berbatasan dengan bagian atas, medial,
dan hilum ginjal.
Di atas dari kauda pankreas, ginjal kiri berbatasan dengan dinding posterior
gaster sedangkan di bawah kauda pankreas, berbatasan dengan jejunum. Di pool
bawah, ginjal kiri berdekatan dengan fleksura lienalis kolon. Limpa dipisahkan dari
bagian lateral atas ginjal kiri oleh lapisan peritoneum. Biasanya dijumpai perluasan
peritoneum yang menghubungkan fasia perirenal yang menutupi pool atas ginjal kiri
dengan kapsul ginjal inferior, yang disebut ligamentum splenorenal atau
lienorenal. Regangan yang berlebihan pada saat operasi pada ligamentum ini dapat
menyebabkan robekan limpa.

Gambar. Ginjal dan organ sekitarnya

18
b. Pembuluh Darah, Persarafan, dan Sistem Limfatik
Arteri renalis merupakan cabang aorta abdominalis. Percabangan tersebut
terletak setinggi vertebra lumbal II, di bawah pangkal a. mesenterika superior.
Jumlah arteri renalis umumnya satu pada masing-masing sisi dan memasuki ginjal
pada daerah hilum dan diapit oleh vena renalis di anterior dan pelvis renis di
posterior. Pada beberapa variasi normal, arteri renalis ditemukan bercabang dua atau
lebih sebelum mencapai ginjal. Pada kasus duplikasi pelvis dan ureter, sering
ditemukan masing-masing segmen mendapat suplai arteri sendiri-sendiri. Arteri
renalis kanan mempunyai pangkal di aorta lebih tinggi dari yang kiri, dan karena
letak ginjal kanan yang lebih rendah, lebih panjang dibandingkan arteri renalis kiri.
Arteri renalis mempunyai cabang anterior dan posterior. Cabang posterior
memperdarahi segmen tengah permukaan posterior ginjal. Cabang anterior terdiri
dari empat segmen, yaitu apikal, superior, medial, dan inferior. Cabang anterior
mensuplai segmen atas dan bawah posterior ginjal serta seluruh segmen permukaan
anterior ginjal, sedangkan cabang posterior memperdarahi sisanya.
Semua arteri-arteri pada ginjal adalah end artery, tanpa anastomosis atau
sirkulasi kolateral, sehingga oklusi pada salah satu segmen atau arteri utama akan
menyebabkan iskemia dan infark pada parenkim ginjal yang mendapat suplai darah.
Hal ini memberikan implikasi klinis dalam melakukan insisi pada daerah ginjal.
Insisi pada daerah yang relatif avaskuler, seperti insisi vertikal pada 1 cm posterior
dari sisi konveks lateral ginjal (garis Brödel) atau insisi transversal di antara
segmen posterior dan pool atas atau pool bawah ginjal, merupakan insisi yang lazim
dilakukan dalam operasi untuk mendapat akses ke system pengumpulan urin atau
kaliks ginjal tanpa menyebabkan cedera arteri yang membahayakan.
Arteri renalis kemudian dibagi lagi menjadi arteri interlobaris, yang berjalan
naik pada kolumna renalis, di antara piramid-piramid. Selanjutnya arteri ini
menyusuri basis piramid dan dinamai arteri arkuata. Arteri arkuata kemudian
Bercabangcabang lagi denganarah kekorteks disebut arteri interlobularis. Dari sini,
cabang yang lebih kecil, arteriol aferen membentuk jalinan kapiler yang disebut
glomerulus. Dari glomerulus, keluar arteri eferen yang membentuk jaringan kapiler
kedua di sekeliling tubulus pada daerah korteks atau memanjang terus hingga ke
medulla renalis (vasa rekta).2

19
Gambar. Vaskularisasi Ginjal
Vena-vena pada ginjal berpasangan dengan arterinya, namun berbeda
dengan arteri, vena-vena tersebut saling beranastomosis sehingga bila ada
gangguan drainase dari salah satu vena, maka vena lainnya akan saling mengisi.
Vena renalis kanan mempunyai panjang 2- 4 cm dan langsung bermuara ke vena
cava inferior tanpa menerima percabangan lain. Vena renalis kiri mempunyai
panjang tiga kali lipat (6-10 cm) dan lebih dahulu menyilang aorta untuk
kemudian bermuara ke vena cava inferior. Sebelumnya, vena renalis kiri
menerima percabangan dari vena adrenalis kiri, vena lumbalis, dan vena gonadal
kiri. Meski arteri dan vena renalis umumnya tunggal, namun pembuluh asesorius
sering ditemukan. Pembuluh ini mempunyai arti klinis karena, bila letaknya
berdekatan dan menekan ureter, dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis.
Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis yang berjalan beriringan
dengan pembuluh darah ginjal sepanjang parenkim ginjal. Persarafan aferen
berjalan dari ginjal ke korda spinalis bersama dengan serabut simpatik sedangkan
persarafan eferen ke ginjal merupakan persarafan autonom yang mengeluarkan
serabut vasomotor ke arteriol aferen dan eferen. Serabut saraf ginjal mempunyai

20
hubungan dengan pleksus testikuler. Hubungan ini mungkin dapat menjelaskan
timbulnya nyeri pada testis pada beberapa kelainan ginjal
Drainase limfatik gunjal sangat banyak dan mengikuti pembuluh darah
sepanjang kolumna renalis keluar dari parenkim ginjal dan kemudian membentuk
beberapa trunkus limfatikus di dalam sinus ginjal. Saluran limfatik dari kapsul
ginjal, jaringan perinefrik, pelvis renal, dan ureter proksimal bergabung dengan
trunkus limfatik ini. Ada dua atau lebih nodus limfatikus di hilum renal yang
berhubungan dengan vena renalis, yang bila ada, merupakan tempat metastasis
pertama keganasan ginjal.
Pada ginjal kiri, trunkus limfatikus mengalir ke nodus limfatikus paraaorta
lateralis, sedangkan pada ginjal kanan trunkus limfatikus mengalir ke nodus
limfatikus parakaval kanan dan interaortokaval.
2. Ureter
Ureter adalah organ berbentuk saluran kecil yang berfungsi mengalirkan air
kemih dari pielum (pelvis) ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya
lebih kurang 25-30 cm, dan diameternya 3-4 mm. Dindingnya terdiri atas: (1)
mukosa yang dilapisi oleh sel transisional, (2) otot polos sirkuler, dan (3) otot polos
longitudinal. Kontraksi dan relaksasi kedua otot polos itulah yang memungkinkan
terjadinya gerakan peristaltik ureter guna mengalirkan air kemih ke dalam buli-buli.
Jika karena suatu sebab terdapat sumbatan pada lubang ureter sehingga menyumbat
aliran air kemih, otot polos ureter akan berkontraksi secara berlebihan, yang
bertujuan untuk mendorong atau mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih.
Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai
dengan irama peristaltik ureter.
3. Buli-buli
Buli-buli atau vesika urinaria adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis
otot detrusor yang saling beranyaman, yakni (1) terletak paling dalam adalah otot
longitudinal, (2) ditengah merupakan otot sirkuler, dan (3) paling luar merupakan
otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel transisional yang sama seperti
pada mukosa pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Buli-buli berfungsi
menampung air kemih dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra
dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung air kemih, buli-buli

21
mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa lebih kurang
adalah 300-450 ml .
4. Uretra
Uretra merupakan saluran yang menyalurkan air kemih ke luar dari buli-buli
melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra
posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan
cairan mani. Uretra dilengkapi dengan katup uretra interna yang terletak pada
perbatasan buli-buli dan uretra,serta katup uretra eksterna yang terletak pada
perbatasan uretra anterior dan posterior .
Mukosa uretra yang meliputi dari glans penis dibentuk oleh lapisan skuamos
epithelium. Pada bagian proksimalnya dibentuk oleh tipe lapisan transisional. Katup
uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga
pada saat buli-buli penuh, katup ini terbuka.Katup uretra eksterna terdiri atas otot
bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik.Aktivitas katup uretra eksterna ini
dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang.Pada saat berkemih katup ini
terbuka dan tetap terutup pada saat menahan rasa ingin berkemih.Panjang uretra
wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm .

C. FISIOLOGI HIDUNG5
1. Sebagai Jalan Nafas
Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi
konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran
udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara masuk melalui
koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi
di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang
membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring.
2. Pengatur Kondisi Udara (air conditioning)
Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan
udara yang akan masuk ke dalam alveolus. Fungsi ini dilakukan dengan cara :

22
a. Mengatur kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir. Pada musim
panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini sedikit,
sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.
b. Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh darah di
bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga radiasi
dapat berlangsung secara optimal. Dengan demikian suhu udara setelah melalui
hidung kurang lebih 37o C.
3. Sebagai Penyaring dan Pelindung
Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan
bakteri dan dilakukan oleh :
a. Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi
b. Silia
c. Palut lendir (mucous blanket). Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir
dan partikel – partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Palut
lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia.
d. Enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri, disebut lysozime.

4. Indra Penghidu
Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa
olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas
septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut
lendir atau bila menarik nafas dengan kuat.
5. Resonansi Suara
Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan
hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar
suara sengau.
6. Proses Bicara
Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m,n,ng)
dimana rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle turun
untuk aliran udara.
7. Refleks Nasal

23
Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan
saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh : iritasi mukosa hidung
menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan
sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.
D. ETIOLOGI POLIP NASI
Polip nasi biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau reaksi
alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum
diketahui dengan pasti tetapi ada keragu – raguan bahwa infeksi dalam hidung atau
sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip. Polip berasal
dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa hidung atau sinus, yang kemudian
menonjol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat.1-4,6 Polip banyak
mengandung cairan interseluler dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak
mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah. Polip biasanya ditemukan pada orang
dewasa dan jarang pada anak – anak. Pada anak – anak, polip mungkin merupakan
gejala dari kistik fibrosis.1
Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain : 7
a. Alergi terutama rinitis alergi.
b. Sinusitis kronik.
c. Iritasi.
d. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi
konka.
E. PATOFISIOLOGI POLIP NASI
Pada tingkat permulaan ditemukan edema mukosa yang kebanyakan terdapat
di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan interseluler,
sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus berlanjut,
mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian akan turun ke dalam rongga
hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terbentuk polip.2
Polip di kavum nasi terbentuk akibat proses radang yang lama. Penyebab
tersering adalah sinusitis kronik dan rinitis alergi. Dalam jangka waktu yang lama,
vasodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa menyebabkan edema mukosa.
Mukosa akan menjadi ireguler dan terdorong ke sinus dan pada akhirnya
membentuk suatu struktur bernama polip. Biasanya terjadi di sinus maksila,

24
kemudian sinus etmoid. Setelah polip terrus membesar di antrum, akan turun ke
kavum nasi. Hal ini terjadi karena bersin dan pengeluaran sekret yang berulang yang
sering dialami oleh orang yang mempunyai riwayat rinitis alergi karena pada rinitis
alergi terutama rinitis alergi perennial yang banyak terdapat di Indonesia karena
tidak adanya variasi musim sehingga alergen terdapat sepanjang tahun. Begitu
sampai dalam kavum nasi, polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan
obstruksi di meatus media.8
Teori lain mengatakan karena ketidakseimbangan saraf vasomotor terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler dan ganguan regulasi vaskular yang
mengakibatkan dilepasnya sitokin-sitokin dari sel mast yang akan menyebabkan
edema dan lama-kelamaan menjadi polip.1
F. HISTOPATOLOGI1
1. Makroskopis
Secara markroskopis polip merupakan massa bertangkai dengan permukaan
licin, bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan, agak bening, lobular,
dapat tunggal atau multiple dan tidak sensitive (bila ditekan/ditusuk tidak terasa
sakit). Warna polip yang pucat tersebut disebabkan karena mangandung banyak
cairan dan sedikitnya aliran darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau proses
peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerah-merahan dan polip yang
sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuning-kuningan karena banyak
mengandung jaringan ikat.
Tempat asal tumbuhnya polip terutama di kompleks ostio-meatal di meatus
medius dan sinus ethmoid. Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskop,
mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat.
Ada polip yang tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring,
disebut polip koana. Polip koana kebanyakan berasal dari sinus maksila dan disebut
juga polip antro-koana. Ada juga sebagian kecil polip koana yang berasal dari sinus
etmoid.

25
Gambar II. 8. Makroskopis polip
2. Mikroskopis
Secara mikroskopis tampak epitel pada polip serupa dengan mukosa hidung
normal yaitu epitel bertingkat semu bersilia dengan submukosa yang sembab. Sel-
selnya terdiri dari limfosit, sel plasma, eosinofil, neutrofil dan makrofag. Mukosa
mengandung sel-sel goblet. Pembuluh darah dan kelenjar sangat sedikit. Polip yang
sudah lama dapat mengalami metaplasia epitel karena sering terkena aliran udara,
menjadi epitel transisional, kubik atau gepeng berlapis tanpa keratinisasi.
Berdasarkan jenis sel peradangannya polip dikelompokkan menjadi 2, yaitu polip
tipe eosinofilik dan tipe neutrofilik.

G. GEJALA KLINIS POLIP NASI1


Gejala utama yang ditimbulkan oleh polip hidung adalah rasa sumbatan di
hidung. Sumbatan ini tidak hilang – timbul dan makin lama semakin berat
keluhannya. Pada sumbatan yang hebat dapat menyebabkan gejala hiposmia atau
anosmia. Bila polip ini menyumbat sinus paranasal, maka sebagai komplikasinya
akan terjadi sinusitis dengan keluhan nyeri kepala dan rinore.
Bila penyebabnya adalah alergi, maka gejala yang utama ialah bersin dan
iritasi di hidung. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didapatkan post nasal drip
dan rinorhea purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul ialah bernapas melalui
mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup.
Pada rinoskopi anterior polip hidung seringkali harus dibedakan dari konka
hidung yang menyerupai polip (konka polipoid). Perbedaan antara polip dan konka
polipoid ialah :
Polip :
1. Bertangkai
2. Mudah digerakkan

26
3. Konsistensi lunak
4. Tidak nyeri bila ditekan
5. Tidak mudah berdarah
6. Pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin) tidak mengecil.
H. DIAGNOSIS POLIP HIDUNG1
1. Anamnesis
Keluhan utama penderita polip nasi ialah hidung rasa tersumbat dari yang
ringan hinga berat, rinoroe mulai yang jernih sampai purulent, hiposmia, atau
anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit
kepala didaerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didaati post nasal
drip dan rinoroe purulent. Gejala sekunder yang dapat timbul ialah bernapas melalui
mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup.
Dapat menyebabkan gejala pada saluran napas bawah, berupa batuk kronik
dan mengi, terutama pada penderita polip nasi dengan asma.
Selain itu harus dinyatakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi terhadap
aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan.
2. Pemerikasaan Fisik
Polip nasi yang massif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga
hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung.
Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior terlihat sebagai masaa yang berwarna
pucat yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan. Deformitas septum
membuat pemeriksaan menjadi lebih sulit. Tampak sekret mukus dan polip multipel
atau soliter. Polip kadang perlu dibedakan dengan konka nasi inferior, yakni dengan
cara memasukan kapas yang dibasahi dengan larutan efedrin 1% (vasokonstriktor),
konka nasi yang berisi banyak pembuluh darah akan mengecil, sedangkan polip
tidak mengecil. Polip dapat diobservasi berasal dari daerah sinus etmoidalis, ostium
sinus maksilaris atau dari septum.
Pada rinoskopi posterior kadang - kadang dapat dijumpai polip koanal.
Sekret mukopurulen ada kalanya berasal dari daerah etmoid atau rongga hidung
bagian superior, yang menandakan adanya rinosinusitis
Pembagian stadium polip menurut MacKay dan Lund (1997)
a. Stadium : Polip masih terbatas di meatus medius

27
b. Stadium 2 : Polip sudah keluar dari meatus medius, tampak dirongga hidung
tapi belum memenuhi rongga hidung
c. Stadium 3 : Polip yang massif

Gambar II.9. Stadium polip nasi


3. Naso-Endoskopi
Adanya fasilitas endoskop (teleskop) akan sangat membantu diagnosis kasus
polip yang baru. Polip stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat pada
pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi.
Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal
dari ostium asesorius sinus maksila.Untuk melihat polip yang masih kecil dan belum
keluar dari kompleks osteomeatal.
4. Pemeriksaan Radiologi
Foto polos sinus paranasal (posisi waters, AP, Caldwell dan lateral) dapat
memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan dalam sinus, tapi
kurang bermanfaat pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi computer (TK, CT
Scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan dihidung dan sinus
paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada
kompleks ostiomeatal. TK terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal
diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada
perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi.
5. Biopsi
Dianjurkan jika terdapat massa unilateral pada pasien berusia lanjut,
menyerupai keganasan pada penampakan makroskopis dan ada gambaran erosi
tulang pada foto polos rontgen.

28
I. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama pengobatan pada kasus polip nasi ialah menghilangkan
keluhan-keluhan, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip.2
Untuk polip edematosa, dapat diberikan pengobatan kortikosteroid :
1. Oral, misalnya prednison 50 mg/hari atau deksametason selama 10 hari,
kemudian dosis diturunkan perlahan – lahan (tappering off).
2. Suntikan intrapolip, misalnya triamsinolon asetonid atau prednisolon 0,5 cc, tiap
5 – 7 hari sekali, sampai polipnya hilang.
3. Obat semprot hidung yang mengandung kortikosteroid, merupakan obat untuk
rinitis alergi, sering digunakan bersama atau sebagai lanjutan pengobatn
kortikosteroid per oral. Efek sistemik obat ini sangat kecil, sehingga lebih aman.4,5
Untuk polip yang ukurannya sudah besar dilakukan ektraksi polip
(polipektomi) dengan menggunakan senar polip.
Pembedahan dilakukan jika :
1. Polip menghalangi saluran nafas
2. Polip menghalangi drainase dari sinus sehingga sering terjadi infeksi sinus.
3. Polip berhubungan dengan tumor
4. Pada anak – anak dengan multipel polip atau kronik rhinosinusitist yang
gagal pengobatan maksimum dengan obat- obatan.
Selain itu bila terdapat sinusitis, perlu dilakukan drainase sinus. Oleh karena
itu sebelum operasi polipektomi perlu dibuat foto sinus paranasal untuk melihat
adanya sinusitis yang menyertai polip ini atau tidak. Selain itu, pada pasien polip
dengan keluhan sakit kepala, nyeri di daerah sinus dan adanya perdarahan
pembuatan foto sinus paranasal tidak boleh dilupakan.
Prosedur polipektomi dapat mudah dilakukan dengan senar polip setelah
pemberian dekongestan dan anestesi lokal. Untuk polip yang besar dan
menyebabkan kelainan pada hidung, memerlukan jenis operasi yang lebih besar dan
anestesi umum. Kategori polip yang diangkat adalah polip yang besar namun belum
memadati rongga hidung. Polipektomi sederhana cukup efektif untuk memperbaiki
gejala pada hidung, khususnya pada kasus polip yang tersembunyi atau polip yang
sedikit. Surgical micro debridement merupakan prosedur yang lebih aman dan
cepat, pemotongan jaringan lebih akurat dan mengurangi perdarahan dengan

29
visualisasi yang lebih baik. Etmoidektomi atau bedah sinus endoskopi fungsional
merupakan tindakan pengangkatan polip sekaligus operasi sinus, merupakan teknik
yang lebih baik yang tidak hanya membuang polip tapi juga membuka celah di
meatus media yang merupakan tempat asal polip yang tersering sehingga akan
membantu mengurangi angka kekambuhan. Kriteria polip yang diangkat adalah
polip yang sangat besar, berulang, dan jelas terdapat kelainan di kompleks
osteomeatal. Antibiotik sebagai terapi kombinasi pada polip hidung bisa kita berikan
sebelum dan sesudah operasi. Berikan antibiotik bila ada tanda infeksi dan untuk
langkah profilaksis pasca operasi.6,7
Pada kasus polip yang berulang – ulang, perlu dilakukan operasi
etmoidektomi oleh karena umumnya polip berasal dari sinus etmoid. Etmoidektomi
ada dua cara, yakni :
1. Intranasal
2. Ekstranasal
Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop maka dapat dilakukan
tindakan BSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional).1
J. PROGNOSIS
Polip hidung sering tumbuh kembali, oleh karena itu pengobatannya juga
perlu ditujukan kepada penyebabnya, misalnya alergi. Terapi yang paling ideal pada
rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi.
Secara medikamentosa, dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa
dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung kortikosteroid atau
tidak. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung
lama dapat dilakukan imunoterapi dengan cara desensitisasi dan hiposensitisasi,
yang menjadi pilihan apabila pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang
memuaskan.

30
RHINOSINUSITIS MAKSILARIS

A. DEFINISI SINUSITIS MAKSILARIS


Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang
terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan
sinusitis sfenoid.9, 10, 11
Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid,
sinusitis frontal dan sinusuitis sfenoid lebih jarang.
Sinus maksila disebut juga antrum High more, merupakan sinus yang sering
terinfeksi, oleh karena (1) merupakan sinus paranasal yang terbesar, (2) letak
ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret atau drainase dari sinus
maksila hanya tergantung dari gerakan silia, (3) dasar sinus maksila adalah dasar
akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis
maksila, (4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius, disekitar hiatus
semilunaris yang sempit, sehingga mudah tersumbat.9

31
Sinusitis maksilaris dapat terjadi akut, berulang atau kronis. Sinusitis
maksilaris akut berlangsung tidak lebih dari tiga minggu. Sinusitis akut dapat
sembuh sempurna jika diterapi dengan baik, tanpa adanya residu kerusakan jaringan
mukosa. Sinusitis berulang terjadi lebih sering tapi tidak terjadi kerusakan
signifikan pada membran mukosa. Sinusitis kronis berlangsung selama 3 bulan atau
lebih dengan gejala yang terjadi selama lebih dari dua puluh hari.9, 10, 13
B. ANATOMI SINUS MAKSILA9
Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus
maksila bervolume 6-8 ml. Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding anterior
adalah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya
ialah permukaan infratemporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral
rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dining inferiornya ialah
prosesua alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada disebelah superior
dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum
etmoid.
Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah:
1. Dasar dari anatomi sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang
atas, yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-kadang juga gigi
taring (C) dan gigi molar M3, bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke
dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis.
2. Sinusitis maksila dapat menyebabkan komplikasi orbita.
3. Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drainase
kurang baik, lagipula drainase juga harus melalui infundibulum yang sempit.
Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat
radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drenase sinus maksila dan
selanjutnya menyebabkan sinusitus.

32
Gambar II.10. Sinus maksila

C. FISIOLOGI SINUS PARANASAL


Sampai saat ini belum ada persesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus
paranasal. Ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal ini tidak mempunyai fungsi
apa-apa, karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka.9
Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain
(1) sebagai pengatur kondisi udara, (2) sebagai penahan suhu, (3) membantu
keseimbangan kepala, (4) membantu resonansi suara, (5) peredam perubahan
tekanan udara dan (6) membantu produksi mukus untuk membersihkan rongga
hidung.9,11

1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)


Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur
kelembaban udara inspirasi. Keberatan terhadap teori ini ialah karena ternyata tidak
didapati pertukaran udara yang definitive antara sinus dan rongga hidung.
Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume
sinus pada tiap kali bernapas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran
udara total dalam sinus. Mukosa sinus tidak mempunya vaskularisasi dan kelenjar
sebanyak mukosa hidung
2. Sebagai penahan suhu (termal insulators)
Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita
dan fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Akan tetapi
kenyataannya sinus-sinus yang besar tidak terletak diantara hidung dan organ-organ
yang dilindungi.
3. Membantu keseimbangan kepala
Sinus membantu keseimbangan kepala kerena mengurangi berat tulang
muka. Akan tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan

33
memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori
dianggap tidak bermakna.
4. Membantu resonansi suara
Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan
mempengaruhi kualitas suara. Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus dan
ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif.
Lagipula tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya sinus pada hewan-
hewan tingkat rendah.
5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara
Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak,
misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus.
6. Membantu produksi mucus
Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal jumlahnya kecil dibandingkan
dengan mucus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang
turut masuk dengan udara inspirasi karena mucus ini keluar dari meatus medius,
tempat yang paling strategis.
D. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Beberapa factor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus,
bermacam alergi terutama rhinitis alergi, rhinitis hormonal pada wanita hamil, polip
hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipeertrofi konka, sumbatan
komples ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi rahang atas M1, M2, M3 serta
P1 dan P2 (dentogen), kelainan imunologik, dyskinesia silis seperti pada sindroma
Kartanagener, trauma dapat menyebabkan perdarahan mukosa sinus paranasal,
barotrauma dapat menyebabkan nekrosis mukosa.
Sinusitis maksilaris dengan asal geligi. Bentuk penyakit geligi-maksilaris yang
khusus bertanggung jawab pada 10 persen kasus sinusitis yang terjadi setelah gangguan
pada gigi. Penyebab tersering adalah ekstraksi gigi molar, biasanya molar pertama,
dimana sepotong kecil tulang di antara akar gigi molar dan sinus maksilaris ikut
terangkat.10

34
Gambar II. 11. a. Fistula oroantral b. Sinusitis maksilaris
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan factor penting penyebab sinusitis
sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan
menyembuhkan rhinosinusitisnya. Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis dengan foto
polos leher posisi lateral.
Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin
dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan
perubahan mukosa dan merusak silia.
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan sinusitis kronik diantaranya
adalah pneumatisasi yang tidak memadai, makanan yang tak memadai, reaksi
atopik, lingkungan kotor, sepsis gigi dan variasi anatomi.14
Variasi anatomi memegang peranan lebih besar mekanisme etiologi sinusitis
kronis. Variasi anatomi yang sering ditemukan deviasi septum, prosessus unsinatus
melengkung ke lateral, konka media mengalami pneumatisasi, bula etmoid sel dan
etmoid yang meluas.13
E. PATOFISIOLOGI
Kesehatan sinus paranasal dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti
pertahanan mukosilier, ostium sinus yang tetap terbuka dan pertahanan tubuh baik
lokal maupun sistemik.10,11,13 Seperti pada mukosa hidung, di dalam sinus juga
terdapat mukosa bersilia dan palut lendir di atasnya. Di dalam sinus silia bergerak
secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium alamiahnya mengikuti jalur-
jalur yang sudah tertentu polanya.

35
Gambar II.12 Pergerakan silia dalam drainase cairan sinus
Bila terjadi edema di kompleks osteomeatal, mukosa yang letaknya
berhadapan akan saling bertemu, sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak
dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus,
sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang di produksi mukosa sinus
menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri
patogen. Bila sumbatan berlangsung terus, akan terjadi hipoksia dan retensi lendir
sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob.9 Bakteri yang sering ditemukan pada
sinusitis kronik adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Streptococcus B hemoliticus, Staphylococcus aureus, kuman
anaerob jarang ditemukan.1 Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi
hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista.9,10,11

Gambar II.13. Perubahan mukosa pada sinus yang terinfeksi


Reaksi peradangan berjalan menurut tahap-tahap tertentu yang khas.
Pelebaran kapiler darah akan memperlambat aliran darah sehingga akan
mengeluarkan fibrin dan eksudat serta migrasi leukosit menembus dinding
pembuluh darah membentuk sel-sel nanah dalam eksudat. Tetapi bilamana terjadi
pada selaput lendir, maka pada saat permulaan vasodilatasi terjadi peningkatan
produksi mukus dari kelenjar mukus sehingga nanah yang terjadi bukan murni
sebagai nanah, tetapi mukopus.14

36
Gambar II.14. Sinusitis akut menjadi sinusitis kronik

Ada tiga kategori utama pada mekanisme terjadinya sinusitis kronis, yaitu:14
1. Sinusitis yang berhubungan dengan hiperplasia karena peradangan.
2. Sinusitis sebagai bagian dari alergi umum saluran napas.
3. Sinusitis karena salah satu diatas disertai infeksi sekunder.
Sinusitis yang berhubungan dengan hiperplasia karena peradangan biasanya
mulai pada masa kanak-kanak. Serangan infeksi terjadi berulang-ulang. Waktu
antara dua serangan makin lama makin pendek. Kekebalan makin terkalahkan dan
resolusi terjadi hampir tidak pernah sempurna. Pengaruh terhadap mukosa adalah
penebalan dengan disertai infiltrasi limfosit yang padat. Fibrosis sub epitel
menyebabkan pengurangan jumlah kelenjar karena iskemia dan bila berlangsung
lebih lanjut akan menyebabkan ulserasi mukosa. Pada tahap berikutnya periosteum
akan terkena dan hiperemia meluas ke tulang-tulang yang kemudian menjadi
osteoporosis dan akhirnya menjadi sklerotik.14
Sinusitis sebagai bagian dari alergi umum saluran napas.14 Penderita
memiliki salah satu dari dua tipe alergi. Pertama adalah alergi umum diatesis yang
timbul pada permulaan bersama asma, eksema, konjungtivitis dan rinitis yang

37
kemudian menjadi rinitis musiman (hay fever) pada anak lebih tua. Kedua mngkin
tidak didapatkan keluhan dan tanda dari alergi sampai umur 8 atau 9 tahun secara
berangsur-angsurmukosa makin “penuh terisi air” yang menyebabkan bertambahnya
sumbatan dan secret hidung. Polip dapat timbul karena pengaruh gaya berat
terhadap selaput mukosa yang penuh dengan air dan dapat memenuhi rongga
hidung.

Gambar II.15. Mekanisme terjadinya sinusitis kronis


F. GEJALA KLINIS
1. Sinusitis Maksilaris Akut
Gejala subyektif terdiri dari gejala sistemik dan gejala lokal. Gejala sistemik
ialah demam dan rasa lesu. Gejala lokal pada hidung terdapat ingus kental yang
kadang-kadang berbau dan dirasakan mengalir ke nasofaring. Dirasakan hidung
tersumbat, rasa nyeri didaerah infraorbita dan kadang-kadang menyebar ke alveolus,
sehingga terasa nyeri di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan di depan telinga.
Penciuman terganggu dan ada perasaan penuh dipipi waktu membungkuk ke depan.
Terdapat perasaan sakit kepala waktu bangun tidur dan dapat menghilang hanya bila
peningkatan sumbatan hidung sewaktu berbaring sudah ditiadakan.9,10,14,15
Gejala obyektif, pada pemeriksaan sinusitis maksila akut akan tampak
pembengkakan di pipi dan kelopak mata bawah. Pada rinoskopi anterior tampak
mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan
sinusitis etmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius. Pada
rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).9,14,15

38
Gambar II.16. Pembengkakan pipi pada pasien sinusitis
2. Sinusitis Maksilaris Kronis
Keluhan umum yang membawa pasien sinusitis kronis untuk berobat
biasanya adalah kongesti atau obstruksi hidung. Keluhan biasanya diikuti dengan
malaise, nyeri kepala setempat, sekret di hidung, sekret pasca nasal (post nasal
drip), gangguan penciuman dan pengecapan.14,16
Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret kental purulen dari meatus
medius. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke
tenggorok.9

G. DIAGNOSIS SINUSITIS MAKSILARIS


Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan
naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini. Tanda
khas ialah pus di meatus media (pada sinusitis maksila, etmoid anterior dan frontal)
atau di meatus superior (pada sinusitis etmoid posterior dan sphenoid).
Pada rinosinusitis akut, mukosa edema dan hiperemi. Pada anak sering ada
pembengkakan dan kemerahan di daerah kantus medius.
Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos atau CT scan. Foto
polos posisi Waters, PA dan lateral, umumnya hanya bisa menilai kondisi sinus-
sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan terlihat perselubungan,
batas udara-cairan (air fluid level) atau penebalan mukosa. CT scan sinus
merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu menilai anatomi hidung
dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan
perluasannya.

39
Pemeriksaan radiologik yang dibuat adalah posisi waters. Akan tampak
perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan-udara (air fluid level) pada
sinus yang sakit.9,10,13

Gambar II.17. Gambaran suatu sinus yang opak


Pada pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit akan menjadi suram atau
gelap. Pemeriksaan ini sudah jarang digunakan karena sangat terbatas kegunaannya.
Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil
secret dari meatus medius/superior, untuk mendapatkan antibiotik yang tepat guna.
Lebih baik lagi bila diambil secret yang keluar dari pungsi sinus maksila.
Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila
melalui meatus inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksila
yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi1.
1. Kriteria diagnosis sinusitis Task Force2:
Gejala mayor Gejala minor
Nyeri atau rasa tertekan pada wajah Sakit kepala
Sekret nasal purulen Batuk
Demam Rasa lelah
Kongesti nasal Halitosis
Obstruksi nasal Nyeri gigi
Hiposmia atau anosmia

40
Diagnosis memerlukan dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dengan
dua kriteria minor pada pasien dengan gejala lebih dari 7 hari.
2. Kriteria Diagnosis Menurut Epos 2012
Rinosinusitis (termasuk polip hidung) didefinisikan sebagai : inflamasi
hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan adanya dua atau lebih gejala, salah
satunya termasuk hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek (sekret hidung
anterior/ posterior): ± nyeri wajah/ rasa tertekan di wajah, ± penurunan/ hilangnya
penghidu dan salah satu dari: (a) temuan nasoendoskopi: polip dan/ atau, sekret
mukopurulen dari meatus medius dan/ atau, edema/ obstruksi mukosa di meatus
medius dan/ atau (b) gambaran tomografi komputer: perubahan mukosa di
kompleks osteomeatal dan/atau sinus.

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Sinusitis Akut
g. Istirahat
Penderita dengan sinusitis akut yang disertai demam dan kelemahan
sebaiknya beristirahat ditempat tidur. Diusahakan agar kamar tidur mempunyai suhu
dan kelembaban udara tetap.
h. Higiene
Harus tersedia tisu untuk mengeluarkan sekrat hidung. Perlu diperhatikan
pada mulut yang cenderung mengering, sehingga setiap selesai makan dianjurkan
menggosok gigi.
i. Medikamentosa
Diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotik selam 10-14 hari,
meskipun gejala klinik telah hilang. Antibiotik yang diberikan ialah golongan
penisilin. Diberikan juga obat dekongestan lokal berupa tetes hidung, untuk
memperlancar drainase sinus. Boleh diberikan analgetik untuk menghilangkan rasa
nyeri

41
j. Inhalasi
Inhalasi banyak menolong penderita dewasa karena mukosa hidung dapat
istirahat dengan menghirup udara yang sudah dihangatkan dan lembab.
k. Pungsi percobaan dan pencucian
Apabila cara diatas tak banyak menolong mengurangi gejala dan
menyembuhkan penyakitnya dengan cepat, mungkin karena drainase sinus kurang
baik atau adanya kuman yang resisten. Kedua hal tersebut dapat diketahui dengan
pungsi percobaan dan pencucian. Dengan anestesi lokal, trokar dan kanula
dimasukkan melalui meatus inferior dan ditusukkan menembus dinding naso-antral.
Kemudian dimasukkan cairan garam faal steril ke dalam antrum dan selanjutnya isi
antrum dihisap kembali kedalam tabung suntikan. Apabila setelah dua sampai tiga
kali pencucian infeksi belum sirna, maka mungkin diperlukan tindakan antrostomi
intranasal.
Terapi pembedahan pada sinusitis akut jarang diperlukan, kecuali bila telah
terjadi komplikasi ke orbita atau intrakranial, atau bila ada nyeri yang hebat karena
ada sekret tertahan oleh sumbatan
2. Penatalaksanaan Sinusitis Kronis
Pengobatan sinusitis kronis lebih bersifat paliatif daripada kuratif.5
Pengobatan paliatif yang dapat diberikan pada penderita dengan sinusitis kronis
dibagi menjadi:
a. Pengobatan konservatif 9,1316
Pengobatan konservatif yang adekuat merupakan pilihan terapi untuk
sinusitis maksilaris subakut dan kronis. Antibiotik diberikan sesuai dengan kultur
dan uji sensitivitas. Antibiotik harus dilanjutkan sekurang-kurangnya 10 hari.
Drainase diperbaiki dengan dekongestan lokal dan sistemik. Selain itu juga dapt
dibantu dengan diatermi gelombang pendek selama 10 hari, pungsi dan irigasi sinus.
Irigasi dan pencucian sinus ini dilakukan 2 kali dalam seminggu. Bila setelah 5 atau
6 kali tidak ada perbaikan dan klinis masih tetap banyak sekret purulen berarti
mukosa sinus sudah tidak dapat kembali normal, maka perlu dilakukan operasi
radikal.
b. Pengobatan radikal1,8

42
Pengobatan ini dilakukan bila pengobatan koservatif gagal. Terapi radikal
dilakukan dengan mengangkat mukosa yang patologik dan membuat drenase dari
sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc.
Pembedahan ini dilaksanakan dengan anestesi umum atau lokal. Jika dengan
anestesi lokal, analgesi intranasal dicapai dengan menempatkan tampon kapas yang
dibasahi kokain 4% atau tetrakain 2% dengan efedrin 1% diatas dan dibawah konka
media. Prokain atau lidokain 2% dengan tambahan ephineprin disuntika di fosa
kanina. Suntikan dilanjutkan ke superior untuk saraf intraorbital. Incisi horizontal
dibuat di sulkus ginggivobukal, tepat diatas akar gigi. Incisi dilakukan di superior
gigi taring dan molar kedua. Incisi menembus mukosa dan periosteum. Periosteum
diatas fosa kanina dielevasi sampai kanalis infraorbitalis, tempat saraf orbita
diidentifikasi dan secara hati-hati dilindungi.

43
Gambar II.18. prosedur Caldwell Luc
Pada dinding depan sinus dibuat fenestra, dengan pahat, osteatom atau alat
bor. Lubang diperlebar dengan cunam pemotong tulang kerison, sampai jari
kelingking dapat masuk. Isi antrum dapat dilihat dengan jelas. Dinding nasoantral
meatus inferior selanjutnya ditembus dengan trokar atau hemostat bengkok.
Antrostomi intranasal ini dapat diperlebar dengan cunam kerison dan cunam yang
dapat memotong tulang kearah depan. Lubang nasoantral ini sekurang-kurangnya
1,5 cm dan yang dipotong adalah mukosa intra nasal, mukosa sinus dan dinding
tulang. Telah diakui secara luas bahwa berbagai jendela nasoantral tidak diperlukan.
Setelah antrum diinspeksi dengan teliti agar tidak ada tampon yang tertinggal, incisi
ginggivobukal ditutup dengan benang plain cat gut 00. biasanya tidak diperlukan
pemasangan tampon intranasal atau intra sinus. Jika terjadi perdarahan yang
mengganggu, kateter balon yang dapat ditiup dimasukan kedalam antrum melalui
lubang nasoantral. Kateter dapat diangkat pada akhir hari ke-1 atau ke 2. kompres es
di pipi selama 24 jam pasca bedah penting untuk mencegah edema, hematoma dan
perasaan tidak nyaman.

c. Pembedahan tidak radikal 9


Akhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan
menggunakan endoskop yang disebut Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BESF).
Prinsipnya adalah membuka dan membersihkan daerah kompleks ostio-meatal yang
menjadi sumber penyumbatan dan infeksi, sehingga ventilasi dan drenase sinus
dapat lancar kembali melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan
kembali normal.

44
d. Skema Penatalaksanaan menurut Epos 201217

45
46
I. KOMPLIKASI
Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya
antibiotik. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis
kronik dengan eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intrakranial.3
Kelainan orbita disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata
(orbita). Yang paling sering ialah sinusitis etmoid kemudian
sinusitis frontal dan maksila. Penyebaran infeksi terjadi melalui
tromboflebitis dan perkontinuitatum. Kelainan yang dapat
timbul ialah edema palpebra, selulitis orbita, abses subperiostal,
abses orbita dan selanjutnya dapat terjadi trombosis sinus
kavernosus
Kelainan Dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau subdural, abses
intrakranial. otak dan trombosis sinus kavernosus
Osteomielitis Paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasanya
dan abses ditemukan pada anak-anak. Pada osteomielitis sinus maksila
subperiostal. dapat timbul fistula oroantral atau fistula pada pipi

47
Kelainan paru seperti bronkitis kronik dan bronkiektasis. Adanya kelainan
sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut
sinobronkitis. Selain itu dapat juga menyebabkan kambuhnya
asma bronkial yang sukar dihilangkan sebelum sinusitisnya
disembuhkan.

J. PROGNOSIS
Sebanyak 98% rhinosinusitis viral akut akan sembuh sendiri (self-limiting).
Sementara rhinosinusitis bakterial insiden kekambuhan 5%. Rhinosinusitis akut yang
tidak ditangani adekuat dapat menjadi kronis. Rhinosinusitis akut dan kronis berotensi
menimbulkan komplikasi meningitis, abses orbita, abses otak, hingga tromboflebitis
sinus kavernosus

48
BAB III
PEMBAHASAN

Sinus maksilaris merupakan sinus yang paling besar dan juga paling sering
mengalami infeksi atau peradangan. Pasien pada kasus ini didiagnosis dengan
rhinosinusitis maksilaris kronis yang ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
serta didukung dengan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan
hidung tersumbat serta riwayat pilek berulang sejak 5 bulan yang lalu. Pilek disertai
pengeluaran sekret kental berwarna putih. Keluhan hidung tersumbat ini juga disertai
keluhan pusing yang sering dirasakan oleh pasien. Terkadang pasien merasakan nyeri
disekitar bagian hidung jika pilek kambuh. Selain itu, pasien juga mngeluhkan ada
benjolan di rongga hidung sebelah kanan dan kiri, namun keluhan mimisan disangkal
pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya massa rongga hidung. Pada
pemeriksaan penunjang CT-scan tampak massa intra cavum nasi dekstra dan sinistra
serta tampak air fluid level intra sinus maxillaris dekstra.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita ini adalah operasi pengangkatan
polip (polipektomi) untuk mengurangi sumbatan yang diakibat oleh massa tersebut dan
operasi CWL/ Caldwell luc untuk mengeluarkan sekret yang ada di sinus maksilaris
dekstra. Sebelum dilakukan operasi, tetap diberikan pengobatan simptomatik untuk
mengurangi keluhan hidung tersumbat, nyeri, serta pusing yang dirasakan oleh pasien.
Untuk menghilangkan agen penyebab infeksi, diberikan antibiotik. Rhiinusitis
maksilaris kronis umumnya diterapi dengan antibiotik spektrum luas seperti
amoksisilin, ampisilin atau golongan sefalosforin. Dalam hal ini dipilih cefotaxime
sebagai antibiotik untuk mengeradikasi kuman penyebab, dengan alasan antibiotik ini
merupakan antibiotik spektrum luas, tingkat resistensi lebih rendah dibanding golongan
penisilin. Selain itu pasien diberikan injeksi ketorolac dan metilprednisolone sebagai
anti radang serta asam traneksamat yang merupakan golongan obat anti-fibrinolitik.
Obat ini dapat digunakan untuk menghentikan pendarahan pada sejumlah kondisi,
misalnya pendarahan pascaoperasi.

49
BAB IV
KESIMPULAN

 Polip nasi merupakan massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam
rongga hidung, bewarna putih keabu-abuan yang terjadi akibat inflamasi mukosa
dengan manifestasi klinis salah satunya sumbatan hidung.
 Rhinosinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Yang paling sering ditemukan
ialah rhinsinusitis maksila dan sinusitis etmoid. Sinusitis maksilaris dapat terjadi
akut, berulang atau kronis.
 Penyakit yang dialami pasien yaitu polip nasi bilateral dan rhinosinusitis maksilaris
dekstra dapat saling berhubungan.
 Pasien dilakukan penatalaksanaan medikamentosa dan operasi pengangkatan polip
dan operasi caldwell luc.

50
DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi, Efiaty Arsyad., Iskandar, Nurbaiti, dkk. 2012. Polip Hidung. Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher edisi VII.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
2. Mansjoer, Arif, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, dkk. 2001. Polip Hidung.
Kapita Selekta Kedokteran ed.III jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.
3. Soetjipto, Damayanti dan Retno Wardani. 2008. Hidung. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher edisi VI. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
4. Adams, George, Lawrence Boies and Peter Hiegler. 1997. Rhinosinusitis
Alergika. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorok ed.VI. Philadelphia:
W.B. Saunders. Hal.210-217.
5. Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL Indonesia (PERHATI-KL). 2007. Polip
Hidung dan Sinus Paranasal (Dewasa) Penatalaksanaan. Guideline Penyakit
THT di Indonesia. Hal.58.
6. Arfandy RB, Pola penanganan polip hidung, dalam : Simposium Penanganan
Alergi dan Polip Hidung, Makassar : Perhati-KL Cab. Sulselra, 2001
7. Dhaeng S, Mulyadi U, Saroso S. Rekurensi Poilp hidung Di Bagian THT RSUP
DR. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 1993 – Desember 1995. Kumpulan
Naskah Ilmiah PIT. PERHATI. Batu -Malang.
8. Suheryanto R. Efektivitas Pengobatan Polip Hidung dengan Menggunakan
Kortikosteroid. Kumpulan Naskah Ilmiah KONAS XII PERHATI, Semarang.
9. Soepardi, Efiaty Arsyad., Iskandar, Nurbaiti, dkk. 2012. Sinusitis. Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher edisi VII.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
10. Hilger, Peter A. Penyakit pada Hidung. In: Adams GL, Boies LR. Higler PA,
editor. Buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC; 1997.p.200.

51
11. Kennedy E. Sinusitis. Available from:
http://www.emedicine.com/emerg/topic536.htm
12. Nizar W. Anatomi Endoskopik Hidung-Sinus Paranasalis dan Patifisiologi
Sinusitis. Kumpulan Naskah Lengkap Pelatihan Bedah Sinus Endoskopik
Fungsional Juni 2000.p 8-9
13. Pracy R, Siegler Y. Sinusitis Akut dan Sinusitis Kronis. Editor Roezin F, Soejak
S. Pelajaran Ringkas THT . Cetakan 4. Jakarta: Gramedia; 1993.p 81-91
14. Sobol E. Sinusitis, Acute, Medical Treatment. Available from:
http://www.emedicine.com/ent/topic337.htm
15. Razek A. Sinusitis, Chronic, Medical Treatment. Available from:
http://www.emidicine.com/ent/topic338.htm
16. Ballenger, J.J. Infeksi Sinus Paranasal dalam Penyakit Telinga, Hidung dan
Tenggorokan Jilid 1 Edisi 13, halaman 232-245, Binarupa Aksara, Jakarta
Indonesia 1994
17. Fokkens WJ. Lund VJ. Mullol J. Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. EPOS
2012: Europeaan position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A
Summary for otorhinolaryngologists, Rhinology. 2012 Mar:50(1):1-2

52