Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NASRI
Umur : 65
Suku : Chaniago
Pekerjaan : Tani Nelayan
Alamat : Kampung Kambeh, Kenagarian Simp.Ampang Pulai, Kec.Koto XI Tarusan

Beserta waris sebagai berikut :


NO NAMA UMUR SUKU PEKERJAAN ALAMAT
1 DAMRI 60 Tahun Caniago Tani Muaro, Pulau Karam
2 RAMIDA 55 Tahun Caniago Rumah Tangga Muaro, Pulau Karam
3 ERNAWATI 50 Tahun Caniago Rumah Tangga Muaro, Pulau Karam

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan/Kampung : Cerocok Anau
Nagari : Cerocok Anau
Kecamatan : Koto XI Tarusan
Kabupaten : Pesisir Selatan
Status tanah : Warisan
Dipergunakan : Untuk Peladangan
Panjang : 60 M
Lebar : 60 M
Dengan batas sepadansebagai berikut :
Sebelah Utara : Dengan jalan bakti TNI
Sebelah Selatan : Dengan tanah nipah IBRAHIM.Dt.RKY.TANGAH dikuasai oleh
Waris IRDAM IBRAHIM.Dt.Rj.BASA
Sebelah Timur : Dengan kawan tanah itu juga
Sebelah barat : Dengan tanah nipah milik YEFRENTI
Bidang tanah tersebut adalah bersal / diperoleh dari warisan harta pusaka turun temurun dan
sampai saat ini tetap kami kuasai, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam
sengketa. Surat ini kami buat dengan sebenarnya dan dibenarkan oleh saksi-saksi :
1. Nama : IRDAM IBRAHIM.DT.RJ.BASA 2. Nama : ASRIL
Umur : 56 Tahun Umur : 60 Tahun
Suku : Melayu Suku : Jambak
Selaku : Datuak Rajo Basa Selaku : Urang Tuo .DT.BDR.JAMBAK
Alamat : Simpang Alamat : Simp.Bt.Kalang Tarusan
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpag bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia pula dituntut
dihadapan yang berwenang.

Tarusan, 18 Februari 2018


Saya yang menyatakan

NASRI
Waris-waris :

1. DAMRI (.........................................)

2. RAMIDA (.........................................)

3. ERNAWATI (.........................................)

SAKSI SEPADAN :

1. IBRAHIM.Dt.RKY.TANGAH (.........................................)

2. YARNIS (.........................................)

3. YEFRENTI (.........................................)

SAKSI :

1. IRDAM IBRAHIM.DT.RJ.BASA (.........................................)

2. ASRIL (.........................................)

Dibenarkan Oleh :

KETUA KAN AMPANG PULAI PENGHULU KAUM

JUNI APRIL, SP.d.MM.Dt.Maharajo NASRI.Pnk.Dt.Bdr.Hitam

Diketahui oleh :

WALI NAGARI CEROCOK ANAU KEPALA KAMPUNG ANAU

ISMAEL ZULFAHMI