Anda di halaman 1dari 11

STATUS PERINATOLOGI

Dokter muda
Konsulen pembimbing
Tanggal pemeriksaan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ILMU ANAK RSUD SIAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Bangsal :
Tgl masuk RS :

B. DATA DASAR
1. Anamnesis : alloanamnesis (ayah/ibu/saudara)

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang


Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat Kehamilan

Riwayat Persalinan

 NBBL gram , PB cm
 Lahir
 Ibu , ketuban
 A/S kesan
 TM

APGAR 0 1 2 1’ 5’

Frekuensi jantung Tak ada < 100 > 100

Usaha bernafas Tak ada Lembar tidak teratur Menangis kuat

Tonus otot Tak ada Extensi Flexi sedikit Baik

Refleks Tak bereaksi Gerakan sedikit Gerakan aktif

Warna Biru / Pucat Tubuh kemerahan, Kemerahan

kaki dan tangan biru

Total
Riwayat Sosial Ekonomi

2. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda- Tanda Vital

 Tekanan darah :
 Nadi :
 Laju nafas :
 Suhu :

Status Generalisata

Kepala :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Thorax :

 Paru
o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :
 Jantung
o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

 Abdomen
o Inspeksi :

o Auskultasi :

o Perkusi :

o Palpasi :

Genitalia :

Ekstremitas :

Superior Inferior
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
Capillary refill time
Tonus

Kulit :
Refleks Primitif :

 Refleks Oral:
o Refleks rooting ( )
o Refleks hisap ( )
 Refleks Moro ( )
 Refleks Tonic Neck ( )
 Refleks Palmar Grasp ( )
 Refleks Plantar Grasp ( )

3. Pemeriksaan Khusus
 Faktor Risiko Sepsis Neonatorum
Faktor Risiko Mayor Faktor Risiko Minor
KPD >18 jam KPD >12 jam
Ibu demam intrapartum >38oc Ibu demam intrapartum >37,5oc
Korioamnionitis APGAR skor 1’ <5 dan 5’ <7
Ketuban berbau BBLSR (< 1500 gram)
DJJ >160x/menit Gemeli
Usia kehamilan <37 minggu
Keputihan yang tidak diobati
Ibu yang curiga ISK
Kesimpulan:

 New Ballard Score


Maturitas Neuromuskuler Poin Maturitas Fisik Poin
Sikap tubuh Kulit
Jendela siku-siku Lanugo
Rekoil Lengan Lipatan Telapak Kaki
Sudut popliteal Payudara
Tanda Selempang Bentuk Telinga
Tumit ke kuping Genitalia (Laki-laki)
TOTAL TOTAL
New Ballard Score =

Evaluasi Gawat Napas Berdasarkan Skor Downes

Pemeriksaan Skor
1 2 3
Frekuensi napas < 60 x / menit 60 – 80 x / menit > 80 x / menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap
dengan O2 walaupun diberikan
O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu
Hasil
Total Diagnosis
1–3 Sesak napas ringan
4–5 Sesak napas sedang
≥6 Sesak napas berat
Grafik Fenton
4. Pemeriksaan Penunjang

5. RESUME

VI. Diagnosa Kerja

VII. Diagnosa Banding

VIII. Penatalaksanaan

X. PROGNOSIS
 Ad Vitam :
 Ad Fungsionam :
 Ad Sanationam :
Follow Up :