Sífilis

Dr. Rodrigo Muñoz B.

 Sífilis
 Enfermedad sistémica causada por Treponema pallidum:
 Bacilo Gram negativo largo, delgado y enrollado en forma helicoidal, espiral o
en sacacorchos.

 La infección natural es exclusiva del ser humano.

 Curso Natural
 1/3 recuperación total espontánea
 1/3 permanece en etapa latente
 1/3 avanza a etapa destructiva (sífilis terciaria)

 En forma operacional se ha dividido en sífilis precoz y tardía ( 1 año).

IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA

 Estadios precoces con lesiones mucocutáneas: CONTAGIOSAS.

 Estadios tardíos: MENOS O NO CONTAGIOSAS
Generalidades

 Origen: - Nuevo mundo, Haití

- Viejo mundo a América
- Simultánea

 Siglo XVIII
 Mercurio, el cual era usado en distintas modalidades.
 Efectos secundarios del mismo producían dolores
físicos, caída de dientes, cabello y pestañas
 Era visto como una especie de purga a los pecados
cometidos :
 Por una hora con Venus veinte años con Mercurio.
 Estudio Tuskegee (1932-1972)

•Macon County, Alabama

•36% seropositivos comunidad
•399 pacientes afroamericanos
•Estudio continuó a pesar del uso de
Penicilina

New York Times, July 26, 1972

 Epidemiología
Sífilis. Casos reportados por estadio de
infección. (USA 1941-2013)
 Sífilis primaria y secundaria. Casos reportados en
Mujeres y Hombres 15-44 años (2004-2013). USA

♂
 Aumento de un 22% entre 2011-2013
 Aumento en hombres
 91% casos (MSM 75% casos), 52% coinfección VIH
 Tasas en mujeres estables
 Aumento de tasa en sífilis congénita Oeste
 6:1 entre AM-Caucásicos (13 veces entre 15-19 años)
 Tasa de incidencia y mortalidad por Sífilis.
Chile 2000-2014

- 2004-2010: Estabilización tasas (17.4-20/100.000)

- 2012: Aumento de 9% (25/100.000)
- Aumento de mortalidad en < 1 años: Sífilis congénita
Tasas de incidencia de sífilis según grupos
quinquenales de edad. Chile 2007-2013
 Tasas específicas de sífilis en todas sus formas,
según sexo y grupos de edad (Chile 2014)

 76% casos entre 15 a 49 años

 Mayor riesgo entre 20 a 39 años (35,4-42,5/100.000)
 Sexo:
 Total: 53% casos hombres
 15-19 años: 55% casos mujeres
Total de notificaciones Sífilis años 2010-
2014. Región de Magallanes

62% mujeres
> 300% !!
Boletín
ENO

http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2012/01/formulario_ENO.pdf
 Laboratorio sífilis

• VDRL
Pruebas no
treponémicas • RPR

• FTA-Abs
Pruebas • MHA-TP
treponémicas
• EIA
 VDRL

 Es la técnica No treponémica estándar

 Se realiza en una lámina de vidrio con círculos de 14

mm de diámetro:
 Se inactiva el suero a 56° C por 30 minutos (LCR sólo se
centrifuga)
 Se mezcla con antígeno (solución buffer salina de
cardiolipina y lecitina adosadas a partículas de
colesterol.)
 Se realiza en lámina y se observa al microscopio como
un precipitado (floculación; 100x)
VDRL

 Mide anticuerpos IgM e IgG del material lipoidal

liberado de las células huésped dañadas,
 Lipoproteína y cardiolipina, liberada desde los
treponemas

 Los anticuerpos antilipoidales :

 Se producen no sólo en la sífilis
 También en enfermedades agudas y crónicas en las que
hay daño de los tejidos.
 Relación fortuita con sífilis
VDRL

 Permite análisis cualitativo y cuantitativo de las

muestras de suero y LCR

 Se utiliza para monitorizar el tratamiento:

 Primer examen que baja los títulos después de tratado.

 Las diluciones de suero que se analizan son:

 Sin diluir, reactivo débil (dilución 1:1)
 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256 o más.
 Normalmente debería ser negativo
 RPR
 Es una reacción antígeno-anticuerpo
 Se realiza en una tarjeta con cubierta plástica:
 La muestra se mezcla con una suspensión que posee cardiolipina, lecitina y colesterol en
partículas de carbón: Aglutinación
 Se coloca suero y suspensión de antígeno, se rota a 100 r.p.m. por 8 minutos y se lee a ojo
desnudo.
 Mide anticuerpos IgG e IgM
 Producidos en respuesta al material lipoidal liberado desde las células dañadas del huésped,:
RPR

 Se emplea cuando es necesario analizar con rapidez

un gran número de muestras

 No requiere inactivación por calor

 Se reporta como reactivo o no reactivo:

 Los reactivos deben ser diluidos seriadamente para
realizar la titulación

 FN y FPFN por errores técnicos y falsos positivos son los

mismos que para la prueba de VDRL
VDRL - RPR

 Resultados no son comparables:

 Utilizar una solo en seguimiento

Falsos positivos (especialmente titulaciones

inferiores a 1:8)
Mesenquimopatías, enfermedades tiroideas, drogadicción IV,
embarazo, edad avanzada, malaria, TBC, endocarditis.

Falsos negativos:
Reactivo poco sensible, baja temperatura ambiente (< 23 ºC), falla en
preparación de emulsión del Ag, defecto en mezcla suero-Ag (rotación
manual)

Un cambio significativo es:

 Cambio en cuatro veces o dos diluciones
FTA-ABS

 Fluorescent Treponemal Antibody Absorption

 Técnica de Anticuerpos fluorescentes indirecta

 Examen confirmatorio de sífilis,

 Usa Treponema pallidum como antígeno.

 Se realiza en centros de referencia de la Red Asistencial (ISP).

 Examen cualitativo que se positiviza una vez en contacto con el

Treponema pallidum
 Permanece positivo de por vida.

 No sirve para el seguimiento del paciente

FTA-ABS

 Se positiviza a las 2 semanas del contagio.

 Se utiliza suero inactivado por calor:

 Se coloca sobre una lámina donde se encuentra el
Treponema pallidum es suspensión (30 microorganismos
por campo).
 El conjugado es IgG o IgM con fluoresceína, se diluye
seriadamente hasta 1/800 ó más.
 Luego de un tiempo de incubación, se observa al
microscopio de fluorescencia en una habitación oscura.
 La reacción se reporta en cruces de 1+ a 4+
MHA-TP

 Microhemaglutination Assay For Antibody To

Treponema Pallidum

 Técnica de hemoaglutinación pasiva :

 Basada en la aglutinación de GR sensibilizados con el
antígeno de Treponema pallidum

 Examen confirmatorio:
 Es menos sensible en la etapa precoz y en la tardía que
el FTA-Abs.
 Sífilis / ELISA

 Medición de IgG – IgM por ELISA o inmunoensayo

enzimático

 Mayor sensibilidad

 Mejora sensibilidad del screening:

 Bancos de sangre (se requiere alta sensibilidad)

 Rapidez

 Cambio de algoritmos
Clasificación general de los
estados de la Sífilis

Sífilis Sífilis
Sífilis tardía Neurosífilis
trecoz congénita

Sífilis Sífilis
Sífilis
latente congénita
primaria
tardía precoz

Sífilis
Sífilis Sífilis
congénita
secundaria terciaria
latente

Sífilis Sífilis
latente congénita
precoz tardía
 Sífilis primaria

Chancro primario (primera

 Primera etapa de la manifestación)
infección por •Punto de inoculación del treponema
Treponema pallidum •Erosión que posteriormente se ulcera
•Única
•Indolora
 Período de incubación •Bordes bien definidos
de 4 semanas •Base indurada
•Secreción serosa en su superficie
 9 - 90 días

Adenopatía regional no
 Manifestaciones dolorosa
clínicas
Desaparece en 3 a 8 semanas
 Sífilis primaria

Hombre

• Surco balanoprepucial
• Glande
• Cuerpo del pene

Mujer

• Vulva
• Paredes vaginales
• Cuello uterino

Extragenital

• Ano
• Labios
• Mucosa oral
Laboratorio:
•Test serológico no treponémico (VDRL
/ RPR) reactivo El chancro primario puede
•Test serológico treponémico (FTA-Abs evolucionar con serología no
/ MHA-TP) reactivo reactiva
•Demostración de Treponema
pallidum en muestra clínica mediante
 Sífilis secundaria

 Diseminación hematógena
del Treponema pallidum

 Se manifiesta dentro de los 6

primeros meses después de
la infección (6 a 8 semanas)

 Lesión primaria hasta en el

30% casos asociado a
manifestaciones secundarias
 Manifestaciones clínicas

 El inicio del período secundario:

 Síntomas similares a un estado gripal
tales como
 Fiebre, cefalea y CEG,asociado a rash
cutáneo y linfadenopatías generalizadas

 Lesiones cutáneas más frecuentes

pueden ser:
 Máculas, pápulas o lesiones
pápuloescamosas
 No pruriginosas, distribución simétrica en
tronco y extremidades.
 Frecuente la localización palmo-plantar.
 Manifestaciones clínicas

•Condilomas planos
Lesiones
•Parches mucosos
mucosas
•Boqueras

•Áreas húmedas y calientes

Condilomas •Región vulvar y perianal
planos: •Pápulas o nódulos húmedos
con olor característico

Placas
blanquecinas •Mucosa bucal y genital
húmedas
 Manifestaciones clínicas
 Lesiones altamente infectantes:
 Gran cantidad de treponemas en su
superficie

 Compromiso de fanéreos:
 Alopecía en parches y la cola de las
cejas

 Linfadenopatía generalizada:
 Pequeños y no dolorosos

 Sin tratamiento:
 Manifestaciones cutáneas y mucosas
desaparecen espontáneamente

 Episodios de tres a cuatro semanas de

duración y en forma recurrente.
Sífilis secundaria
 Criterios Diagnósticos:
 Laboratorio:
 Manifestaciones
 Serología reactiva:
mucocutáneas
 VDRL/RPR a títulos compatibles
altos
 Linfadenopatía
 FTA-ABS, MHA-TP generalizada
reactivos
 Exámenes NT reactivos
 Demostración de TP a títulos elevados
en muestra clínica por
microscopía directa
 Caso confirmado:
 Biopsia en casos
dudosos  Clínica + PNT a títulos
elevados
 Sífilis latente precoz
 Clínica:  Criterios diagnósticos:
 Desaparición de
manifestaciones clínicas
 < 12 meses de infección
 Test serológicos no
treponémicos y
treponémicos reactivos
 Ausencia de signos y
síntomas (SNC)
 TNP (+) con
confirmación
 Seroconversión o
aumento de TNP en
más de 2 títulos en 12
meses
 Historia concordante
con sífilis primaria o
secundaria < 12 meses
o contacto sexual con
pareja con historia
similar.
 Sífilis latente Tardía

 Clínica:
 Criterios diagnósticos:
 Ausencia de signos
 Ausencia de signos y
clínicos > 12 meses
síntomas (SNC)
 Puede prolongarse
 VDRL/RPR (+) a títulos
por décadas
bajos
 No es transmisible por
 Confirmar con test
vía sexual
treponémico
 VDRL /RPR(+)
 Evaluar posibilidad de
 FTA-ABS, MHA-TP o neurosífilis
Elisa (+)
Sífilis terciaria

 Es la etapa destructiva de la enfermedad:

 Se desarrolla muchos años después de la infección
primaria en pacientes no tratados o tratados
inadecuadamente.
 En pacientes VIH positivos o inmunodeprimidos puede
ocurrir precozmente

 Se diagnostica con criterios clínicos, epidemiológicos

y de laboratorio:
 Serología y radiografía de huesos largos para detectar
gomas óseos
 Sífilis terciaria

 La enfermedad no es
transmisible
 VDRL/FTA- Abs
reactivos
 En lesiones de Sífilis
Terciaria:
 Presencia de
treponemas es rara
 Lesiones destructivas
son producto de una
reacción de
hipersensibilidad
 Manifestaciones clínicas
 Sífilis cardiovascular:
 Compromiso de
grandes vasos y
válvulas cardíacas
 Aortitis + estenosis
coronaria o aneurisma
aórtico con
insuficiencia valvular.
 Manifestaciones clínicas-
Gomas
 Gomas sifilíticos:
 Lesiones
granulomatosas
 Piel:
 Lesiones destructivas
 Mucosos:
 Boca, paladar, faringe,
laringe, tabique nasal
 Lesiones en
sacabocados
 Óseas:
 Lesiones periostio,
huesos largos
 Callos óseos irregulares
 Detección de anticuerpos en Sífilis.
Sensibilidad según etapa clínica

Sensibilidad durante estadio de Infección (%)

Especificidad
Test Primaria Secundaria Latente Tardía
(%)
Tests No treponémicos
VDRL 78 (74-87) 100 96 (88-100) 71 (37-94) 98 (96-99)
RPR 85 (77-86) 100 98 (95-100) 73 98 (93-99)
Tests treponémicos precoces
MHA-TP 76 (69-90) 100 97 (97-100) 94 99 (98-100)
FTA-ABS 84(70-100) 100 100 96 97 (94-100)
Inmunoensayos enzimáticos
IgG-ELISA 100 100 100 98 100
IgM-EIA 93 85 64 ND ND
Ensayos inmunoquimioluminiscentes
CLIA 98 100 100 100 99
 Neurosífilis
Invasión SNC

 Compromiso de SNC por

T.pallidum Clearence

 Se puede presentar en
cualquiera de las etapas Meningitis transitoria
clínicas de sífilis.

Meningitis persistente (asintomática) Clearence

 Asintomática sólo con

alteraciones de LCR.
Neurosífilis sintomática precoz Neurosífilis sintomática tardía (años-
(meses-años) décadas)

 Todo paciente portador de

sífilis, con signos neurológicos,
debe descartarse neurosífilis. Meningitis sintomática Paresia general/demencia

AVE meningovascular
Tabes dorsalis
+ meningitis
 Neurosífilis - Clínica

Sintomática precoz Sintomática tardía

 Déficit cognitivo  Tabes dorsal:

 Déficit motor o sensorial  Alteración de la propiocepción

 Disminución de los reflejos

 Síntomas oftálmicos
 Dolor en extremidades inferiores
 Uveitis
 Marcha tabética”
 Neurorretinitis
 Neuritis óptica
 Parálisis general:
 Compromiso de pares craneanos
 Cambios de la personalidad
 III (motor ocular común)
 Pérdida de memoria
 IV (patético)
 Irritabilidad y falta de concentración
 VII (facial)
 Delirio de grandeza
 VIII (auditivo),
 Síntomas maníacos
 Síntomas y signos de meningitis
 Demencia
 Neurosífilis - Diagnóstico

Consideraciones  VDRL en LCR es altamente

específico pero poco
sensible (30%):
 Invasión de TP en SNC y  Cuando es positivo en
alteraciones en LCR son ausencia de
frecuentes en pacientes con contaminación con
sífilis precoz: sangre es diagnóstico
 Asintomático  Falso (+) si contaminación
con títulos altos de VDRL
 Sin evidencias para en sangre.
realizar PL en sífilis precoz
a todos los afectados  Si es negativo no
descarta
 Baja probabilidad de
neurolúes con tratamiento
de sífilis precoz
 Muy improbable neurosífilis:
 VDRL (-) + FTA-ABS (-) en
sangre.
 Neurosífilis - Diagnóstico

 Combinación de elementos
 Clínica /serología /VDRL en LCR/citoquímico de LCR

 En sangre
 VDRL (RPR) positivo en sangre o pruebas treponémicas (95% de los
casos)

 En LCR
 Leucocitos ≥ 10 mm 3 ó
 Proteínas totales >45 mg/100ml ( es el criterio de menor especificidad)
ó
 VDRL reactivo.
Indicación de Punción Lumbar en población
general

 En toda Sífilis latente tardía o de duración no

determinada
 Norma ministerial

 Toda sífilis terciaria

 En todo paciente con sífilis y síntomas

 Neurológicos, oftalmológicos (uveítis, retinitis) y otológicos.

 Falla de tratamiento:
 Seguimiento serológico
Tratamiento

 Desde el punto de vista de salud pública:

 Interrupción de la transmisión
 Curso natural :
 Más contagioso en etapas precoces
 1/3 de los pacientes no progresan a sífilis tardía en forma
natural

 Desde el punto de vista del paciente:

 Curación completa
 Treponemas pueden permanecer en SNC, oído u ojo.
 Tratamiento
 Eficacia de Penicilina hasta ahora bien establecida
 Permanece sensible hasta hoy

 Patología “vieja”:
 No existen trabajos controlados para medir su eficacia y duración
de tratamiento
 Preparados de PNC usados en trabajos iniciales no existen

 Recomendaciones basadas en extrapolación de datos o consenso

de expertos

 Evidencia de infección persistente en pacientes tratados con

terapia adecuadas

 En neurosífilis:
 La mayoría de las recomendaciones están basadas en 50 años de
experiencia clínica
Seguimiento serológico

 En todas las etapas:

 VDRL o RPR 1º - 3º - 6º y 12º meses

 Sífilis precoz:
 Disminución en 2 o más títulos de serología al mes

 Sífilis Tardía:
 Imposibilidad de evidenciar disminución de títulos, se evalúa respuesta al
tratamiento según evolución clínica.

 Fracaso del tratamiento y/o reinfección se define según etapa como:

 Sífilis precoz: La mantención o aumento de títulos en 6 meses
 Sífilis tardía: El aumento de 2 o más títulos evidencia siempre reinfección
 Reacción de Jarisch
Herxheimer

Reacción febril aguda

4 a 12 horas posteriores al tratamiento con

penicilina
• Fiebre
• Escalofríos
Se mantiene por 12 a 24 horas
• Mialgias
No se repite en tratamientos posteriores Inicio • Cefalea
50% de los casos en Sífilis Primaria, en el 90% de Sífilis
brusco • Taquicardia
Secundaria y el 25% en Sífilis Latente Precoz. • Hiperventilación
Es poco frecuente en Sífilis Latente Tardía. • Vasodilatación
• Hipotensión
Debido a la destrucción masiva de espiroquetas.