Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Kelompok : I (Satu)


Tempat Praktek : R. Yaso
Tanggal : 26/12/2017

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : TM. AL
Tempat /Tanggal Lahir : Makassar, 01 - 07 – 1951
Golongan darah :-
Pendidikan terakhir : SD (Sekolah Dasar)
Agama : Islam
Suku : Makassar (Enrekang)
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Tanah Hitam
Diagnwa Medik : PPOK TGL 22 / 12 / 2017

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : TM. Y
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Hubungan dengan Pasien : Anak
Pendidikan Terakhir : STM
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tanah Hitam

B. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan masuk rumah sakit / keluhan utama : Sesak
b. Faktor Pencetus : asap dai pembakaran sampah
c. Lama keluhan : 10 Hari
d. Timbulnya keluhan mendadak
e. Faktor yang memperberat : batuk, sakit dada

2. Status Kesehatan Masa Lalu


a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) Hipertensi,
gula, paru-paru tahun 2017, asma.
b. Kecelakaan : -

3. Pernah Dirawat :
1) Penyakit : Demam berdarah
2) Waktu : 2015
3) Riwayat oprasi :-

C. Pengkajian Pada Fungsi Dan Pemeriksaan Fisik


1. Persepsi dan pemeilharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan kesehatan terganggu karena perilaku suka merokok di masa
mudahnya dan pasien ingin cepat sembuh.
b. Pengetahuan dan persepsi tentang penyakit dan perawatan.
Pasien mengatakan dia sesak karena penyakit asma yang lama dideritanya dan
juga hipertensi dan gula makanya psien dirawat di Bhayangkara.
c. Upaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat :
Diit rendah, gula, nasi, lauk, sayur dan buah – buahan dan minum teh pakai
gula diabetasol
2) Pemeriksaan kesehatan berkala 1 perawatan kebersihan dari, imunisasi
Klien tidak memeriksakan kesehatannya secara rutin, tapi pasien ke rumah
sakit jika pasien sesak atau sakit lainnya
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a. Yang dilakukan bila sakit
- Jika sakit datang tidak rasa parah/berat cukup pasien memanggil
perawat dari RS Abepura atau minum obat sendiri yaitu
asmasoho,gliben, nivedipin, prednison sesuai yang sudah dikasih oleh
mantra / tanpa resep dokter
- Jika sakit berat pasien berobat dirumah sakit
b. Kemana pasien berobat bila sakit
Kerumah sakit dan ke mantri
c. Kebiasaan hidup (konsumsi / Jamu / alkohol/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga)
Merokok : 2 Bungkus / hari, lama : 20 – 30 tahun
Alkohol : Pasien tidak konsumsi Alkohol
Kebiasaan olahraga, jenis : Pasien untuk saat ini, dirumah tidak pernah
olahraga hanya diruma saja duduk dan istirahat.
Obat / Jamu yang biasa di
No Dosis Keterangan
konsumsi
1 Gliben 1 tab / tidak tentu u/ sakit gulanya
2 Asmasoho 1 tab / tidak tentu u/ sakit sesak
Asma
3 Nifedipin 1 tab / tidak tentu Hipertensi
4 Prednison 1 tab / tidak tentu Batuk Sesak
5 Promag 1 tab / tidak tentu Sakit Lambung

d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan


1) Penghasilan : penghasilan pasien tidak ada, biaya hidup dari anak –
anaknya.
2) Asuransi / Jaminan kesehatan : BPJS Miskin
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Rumah didekat pinggir jalan,
ventilasi rumah baik, banyak, dan penerangan / sinar matahari cukup
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala (Subjektif)
1) Diit biasa (tipe) : diit rendah garam, jumlah makan perhari 3 kali
2) Pola diit : teratur, makan terakhir : Jam 20.00 ½ porsi
3) Nafsu / selera makan : kurang nafsu makan waktu : malam karena sesak, mual
tidak ada
4) Muntah : tidak ada muntah
5) Nyeri ulu hati : Pasien mengatakan ada nyeri ulu hati
Karakter / penyebab :
6) Alergi makanan : pasien mengatakan tidak pernah alergi makanan
7) Masalah mengunyah / menelan : pasien mengatakan nyeri pada kerongkongan
dan terasa kering dan sakit menelan makanan
8) Keluhan demam : pasien tidak mengeluh panas
9) Pola minum / cairan : Jumlah minum : dibatasi 1000 cc saja
Cairan yang biasa diminum air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : pasien / keluarga mengatakan tidak
pernah timbang berat badan pasien dalam 6 bulan terakhir ini dan tidak
mengetahui BD sebelumnya dan sesudah sakit / opname.
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36.9 °C
Diaphoresis : Tidak tampak keringat berlebihan
2) Berat badan : 60 kg, tinggi badan : 160 cm
Turgur kulit : Kering dan keriput dan tidak elastis dibagian ekstremitas
bawah, tonus otot : baik
3) Edema : pasien tampak edema ada di kedua kaki ektremitas bawah bagian
punggung kedua kaki
4) Ascites : tidak ada tanda – tanda ascites
5) Integritas kulit perut : tampak integritas kulit diperut baik
6) Distensi vena jugularis : tidak tampak ada distensi vena jugularis
7) Hernia / Massa : tidak tampak ada berjalan di perut maupun di kelamin.
8) Bau mulut / halitosif : tidak ada bau mulut
9) Kondisi mulut gigi / gusi / mukosa mulut dan lidah : bersih

3. Pernafasan, aktifitas, dan latihan pernafasan


a. Gereja (subjektif)
1) Dispnea : Pasien mengatakan ada rasa sesak dan batuk
2) Yang meningkat / mengurangi sesak pasien mengatakan sesak bertambah jika
pasien berjalan ke kamar mandi, berkurang jika pasien istirahat / tidur di
tempat tidur dengan menggunakan 2 bantal di belakang pundak
3) Pemajaman terhadapat udara berbahaya : pasien mengakatakan rasa sesak jika
menghirup asap rokok, asap pembakaran sampah
4) Penggunaan alat bantu : ada dengan menggunakan oksigen kanul nasal 2
liter/menit

b. Tanda (objektif)
1) Pernafasan : frekuensi 28xm; , kedalaman : dalam / tidak teratur
Simetris : dada tampak simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : pasien tampak menggunakan kanul nasal
dengan O2 2 liter nafas cuping hidung ; tidak tanpak menggunakan nafas
cuping hidung
3) Batuk : pasien tampak batuk sesekali (jarang) Sputum keluar kental dan
warna putih
4) Kedua dada terasa getaran berbeda yaitu sebelah kanan lebih besar daripada
kiri bunyi nafas : ada whezing , ronki ada tapi sedikit terdengar
5) Egofoni tidak tampak terdengar 2 suara pada thorax sianosis tidak tanpak
adanya sianosis pada pasien.

4. Aktivitas (termasuk keberhasilan diri) doa latihan


a. Gereja (subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan tidak bekerja lagi karena sakit
dan dirumah kegiatan kerja duduk dan tidur, jika sehat sholat 5 waktu
2) Kesulitan / keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : Dibatasi dan harus bedrest total karna sesak
b) Kemapuan merubah posisi : pasien / keluarga mengatakan kalau
mengubah posisi tubuh dibantu keluarga maupun petugas
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, , makan, bersolek, dll)
Pasien / keluarga mengatakan perawatan diri seperti mengelap badan,
menggunakan pakaian bersolek dan makan masih dibantu oleh keluarga.
3) Toileting (BAB/BAK) : Pasien / keluarga mengatakan kalau BAB / BAK
masih di bantu keluarga kekamar mandi
4) Keluhan sesak nafas setelah berkativitas : pasien mengatakan sesak nafas jika
pasien mulai berjalan ke kamar mandi / pada saat beraktifitas
5) Mudah merasa kelelahan : pasien mengatakan cepat lelah atau lemas kalau
mulai melakukan aktivitasnya ke kemar mandi
Toleransi terhadap aktivitas : kurang karena pasien sesak

b. Tanda (Objekif)
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati : pasien tampak sesak saat berjalan
atau setelah dari kamar mandi.
2) Status mental (Misalnya menarikdiri, letargi)
Pasien cukup kooperatif dalam komunikasi dan mau berinteraksi dengan
siapapun termasuk petugas
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : klien tampak lemah
b) Kerapihan berpakaian : klien tampak memakai baju, celana dan sarung
dengan rapi dan bersih
4) Pengkajian Neuromuskuler
Masa / torus : masa dan tonus otot baik dan reflek baik
kekuatan otot : 5/5 klien tampak bisa mengangkat tangan dan kaki dan bisa
merasakan dorongan tangan petugas
Rentang gerek : tidak tampak ada rentang gerak di kedua kaki dan tangan
Deformitas : tidak tampak adanya deformitas pada ekstremitas bawah maupun
ekstremitas atas
5) Bau badan : tidak tercium bau badan dan bau mulut juga tidak ada.
Kondisi kulit kepala : kulit kepala bersih tidak berketombe
Kebersihan kuku : kuku tampak panjang, kotor
5. Istirahat
a. Gerjala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur : keluarga mengatakan bahwa pasien susah tidur karena sering
terbangun dari tidurnya kalau malam tidur jam 20.00 – 04.00 subuh, siang jam
13.00 – 15.00 lama tidur : ± 6 – 10 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : Pasien mengatakan susah tidur karna sesak
b) Kurang puas /segar setelah bangun tidur : pasien mengatakan kurang puas
setelah bangun tidur karena sering terbangun kalau sesak muncul lagi
c) Lain – lain sebutkan : -

b. Tanda (Objektif)
1) Tampak mengantuk / mata layu : mata tampak layu dan mengantuk
2) Mata merah : mata tampak merah,
3) Sering menguap : pasien tampak sering menguap
4) Kurang konsentrasi : pasien tampak kurang konsentrasi karena terlihat lelah

6. Sirkulasi
a. Gejala (subjektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung
a) Riwayat edema kaki: Pasien mengatakan tidak pernah ada edema / bengkak
pada kedua kaki, baru saat ini ada bengkak di kedua
kaki
2) Flebitis : Klien mengatakan sering kulit merah kalau kena tusukan atau kulit
kena benda tajam dan menghitam dan penyembuhan luka lebam jika ada luka.
3) Rasa kesemutan : pasien mengatakan kedua kaki dan tangan tidak ada rasa
kesemutan
4) Palpitasi : Nadi cepat dan kuat
b. Tanda (objektif)
1) Tekanan darah : 140/100 mmHg
140+100 240 120
2) Mean Arteri Preisur / tekanan nadi : 2 = 2 =
3) Nadi / Pulsasi :
a) Karatis :
b) Femorahis :
c) Popliteal :
d) Jugularis :
e) Redialis : 110x/menit
f) Porsal pedis :
g) Bunyi jantung : lup dup frekuensi : 88X/menit
Irama : teratur kualitas : kuat
4) Friksi gesek : murmur : tidak ada
5) Ektermitas, suhu : 36,9°c, warna : merah muda
6) Tanda homan : tidak tampak ada tanda homan
7) Pengisian kapiler : kuat dan cepat, varises : (-), phlebitis : ada plebitis disekitar
kulit dan memerah
8) Warna : membran mukosa : kering bibir : kering
Korjugtiva : tidak pucat, sklera : tidak ikterik
Punggung kaku : tidak tampak ada pembengkakan pada kuku

7. Eliminasi
a. Gejala (subjektif)
1) Pola BAB : Frekuensi 1 x / hari, konsistensi lembek
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat bantu tertentu misal
terpasang kolostomy / iliustomy) : tidak terpasang alat colostomy ileustomy
3) Kesulitan BAB kostipasi: Tidak ada tampak susah BAB, diare juga tidak ada
4) Penggunaan laktasif : tidak ada alat pencahar dalam BAB nya
5) Waktu BAB terakhir : Jam 7 pagi tgl 26/12/2017.
6) Riwayat perdarahan : tidak tampak ada tanda perdarahan
Haemoroid : tidak tampak ada berjalan pada anas
7) Riwayat inkontensia alui : tidak tampak ada susah buang air kecil
8) Riwayat penggunaan diuretik : sebelumnya tidak ada penggunaan riwayat
diuretik menurut keluarga
9) Penggunaan alat-alat ; misalnya pemasangan kateter : pasien mengatakan tidak
menggunakan kateter
10) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : tidak ada rasa sakit saat BAK, kata
pasien
11) Kesulitan BAK : pasien mengatakan tidak mempunyai kesulitan BAK

b. Tanda (objektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : Abdomen tidak membuncit (abdomen datar), tidak tampak ada
benjolan dan tidak tampak asites
b) Auskultasi : bising usus 18x/m, bunyi abrormal tidak ada
c) Perkusi : (1) Bunyi timpani ada dan tidak ada bunyi kembung
(2) Bunyi abnormal tidak ada

2) Palpasi
a) Nyeri tekan : Nyeri tekan tidak ada
Nyeri lepas : Nyeri lepas tidak ada
b) Konsistensi : Lunak
Massa : Tidak ada
c) Pola BAB : Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Abnormal : tidak ada
d) Pola BAK : dorongan : dorongan BAK tidak ada
Frekuensi : 3 x / hari, retensi : tidak ada
e) Distensi kandung kemih : tidak ada distensi kandungan kemih
f) Karakteristik urin : kuning jernih
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan : tidak ada terpasang
colostomy

8. Neuro Sensori dan Kogritif


a. Gejala (subjektif)
1) Adanya nyeri
P : Paliatif / Provokatif (yang mengurangi / meningkatkan nyeri)
pada saat makan, dan pada saat batuk
Q : Nyeri seperti tertusuk dan rasa terbakar
R : Di ulu hati dan didada
S : 5
T : 2 – 3 menit
2) Rasa ingin pingsan / pusing : rasa ingin pingsan karena rasa sesak
3) Sakit kepala : Lokasi nyeri tidak ada nyeri kepala
4) Kesemutan / kebas / kelemahan (lokasi) tidak ada
5) Kejang : tidak ada kejang
6) Mata : tidak ada penurunan penglihatan menurut pasien
7) Pendengaran : klien mengatakan pendengaran kedua telinga kurang jelas dan
orang yang berbicara dengan klien harus keras, baru bisa mendengarkan
8) Epistaksis : tidak ada perdarahan pada hidung pasien

b. Tanda (objektif)
1) Status mental
Kesadaran : compos mentis
2) Skala koma glasquw (GCS) : respon mata :4
Respon motorik :5
Respon Verbal :6
3) Terorientasi / disorientasi : klien tampak tahu waktu, tempat dan orang
4) Persepsi sensori : tidak ada gangguan persepsi baik ilusi, halusinasi, delusi,
afek
5) Memori : saat ini pasien tampak mengerti dan mengetahui bahwa dia dalam
perawatan di rumah sakit Bhayangkara,
Masa lalu : klien bisa mengingat masa lalunya yang hidup susah dan mengenai
penyakit saat ini bekerja jadi tukang dan suka merokok 2 bungkus / hari
6) Alat bantu penglihatan/ pendengaran : tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : kanan/kiri : mengecil saat di berikan cahaya
ukuran pupil : 0,5 mm
8) Facial drops : tidak ada
9) Penampilan umum tampak kesakitan ada, respon emosional / tidak tampak,
dalam kondisi marah atau murung, wajah tampak meringis saat sakit dada
muncul atau salit ulu hati muncul.

9. Keamanan
a. Gejala (subjektif)
1) Alergi : klien mengatakan alergi dengan obat hipertensi kalau diminum
membuat tambah sesak
2) Obat – obatan : Captopril
3) Makanan : tidak ada alergi makanan, diit yang dimakan saat ini rendah garam
dan
rendah gula.
4) Faktor Lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ada karena pasien mengatakan
tidak banyak memikirkan hubungan suami istri ± 10 tahun yang lalu
karena sakit
b) Riwayat tranfusi darah : tidak ada riwayat tranfusi darah
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : kerusakan penglihatan tidak ada tapi
pendengaran sudah berkurang jelas
6) Riwayat cedera : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada

b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh : 36,9°c, diaphoresis : tidak ada
2) Integritas jaringan : baik tampak jaringan kulit baik
3) Jaringan parut : tidak tampak jaringan parut pada kulit
4) Kemerahan pucat : tidak ada
5) Adanya luka : tidak tampak luka pada tubuh pasien
6) Ekimusis / pendarahan : tidak tampak ada pendarahan
7) Factor resiko : terpasang alat infasif yaitu infuse ditangan, sebelah kanan
8) Gangguan keseimbangan : ada karena rasa pusing dan lemas
9) Kekuatan umum ; lemah dan tonus otot baik dan tidak ada tanda – tanda
_____ pada ektremitas bawah

10. Seksual dan Reproduksi


a. Gejala (subjektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan bahwa dia seorang
laki – laki yang bisa mempunyai keturunan
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstuasi, kehamilan, pemakaian ala korstrasepsi atau kondisi sakit ) kilen
tidak dapat berhubungan ± 10 tahun yang lalu karena sakit / sesak
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : ada pada saat masih muda / produktif
mudah sesak dan batuk
4) Pengkajian pada laki – laki : tampak penis baik dan tidak tampak prostat testis
ada 2 buah
b. Tanda (objektif)
1) Pemeriksaaan payudara / penis / testis.
Tampak payudara klien simetris, warna putih kecoklatan pekat, tidak tampak
ada benjolan pada payudara (ka/kiri), tampak penis baik dan testis tampak ada
2 buah, dan tumbuh bulu – bulu harul di sekitar sympisis pubis sampai
genitalia
2) Kutil genital,lesi : tidak ada

11. Persepsi Diri, Konsep Diri dan mekanisme koping


a. Gejala (subjektif)
1) Factor stress : klien mengatakan kapan bisa sembuh dan pulang berkumpul
dengan keluarga dan klien menyesal mengambil kebiasaan merokok membuat
dirinya sakit.
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) kadang
– kadang sendiri dan kadang – kadang di bantu istri
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah : meminta pendapat istri /
orang lain
4) Upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang : berdoa dan berdiam diri
atau mengobrol dengan anak dan istri
5) Perasaan cemas / takut : ada rasa cemas karena penyakitnya tidak kunjung
sembuh – sembuh
6) Perasaan ketidak berdayaan : ada, karena ada sesak tidak berdaya untuk
melakukan aktivitas seperti biasanya
7) Perasaan keputusan : pasien mengatakan masih semangat untuk sembuh
8) Konsep diri
a) Citra diri : klien masih menerima dengan kondisinya saat ini
b) Ideak diri :

c) Harga diri : klien mengatakan tidak ada minder, karena sakit yang
dideritanya adalah salahnya sendiri dimasa mudanya karena merokok yang
berlebihan
d) Ada / tidak perasaan akan perubahan identitas : pasien mengatakan tidak
ingin merubah identitas dia saat ini karna pasien yakin sudah menjadi laki
– laki yang bertanggung jawab.
e) Konflik dalam peran : klien mengatakan tida ada konflik peran dalam
dirinya karena menyusahkan keluarga dan istri dalam mencari nafkah
untuk dirinya dan seharusnya pasien yang harus bekerja untuk menghidupi
istrinya

b. Tanda (objektif)
1) Status emosinal : tenang
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital yaitu tekanan darah
yang tinggi dan ekspresi wajah : tenang dan kadang kadang meringis kesakitan
jika nyeri ulu hati muncul dan dada nyeri jika batuk muncul

12. Interaksi Sosial


a. Gejala (subjektif)
1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh
Orang berpengaruh dan terdekat adalah istri pasien
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : pada istri
dan anak – anaknya
3) Apakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orangtua, saudara
pasangan : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan dengan istri
dan anak – anak maupun cucu dan anak mantu.
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : klien mengatakan
tidak ada masalah dengan tenaga kesehatan baik perawat, dokter dan pasien
lainnya
b. Tanda (objektif)
1) Kemapuan berbicara : berbicara tampa jelas dan dapat di mengerti
2) Pola bicara jelas dan dapat dimengerti dan didengar dengan jelas
3) Pasien tidak menggunakan alat bantu bicara
4) Tidak tampak ada terpasang laringotomi / trakeaostomi
5) Komunikasi tampak dilakukan pasien secara verbal
6) Pasien tidak mempunyai perilaku menarik diri

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual


a. Gejala (subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Tuhan yang maha esa (swt)
2) Pasien mengatakan tidak ada perasaan menyalahkan tuhan atas kejadian
terjadi saat ini
3) Saat ini pasien mengatakan tidak bisa melakukan kegiatan doa kepercayaan
seperti biasanya yaitu sholat 5 waktu dan hanya bisa berdoa dalam hati setiap
hari
4) Masalah aktivitas selama dirawat ada karena pasien mengatakan tidak bisa
jalan tanpa bantuan orang lain (keluarga / perawat) walau hanya untuk buang
air kecil.
5) Pemecahan masalah oleh pasien : dengan cara minta bantuan pada keluarga
atau perawat
6) Tidak ada keyakinan /kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan
7) Tidak ada pertentangan nilai / keyakinan / kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani

b. Tanda (objektif)
1) Perubahan perilaku : lebih pendiam, jika diajak bicara baru cerita
2) Menolak pengobatan : tidak tampak ada penolakan dalam pengobatan tetapi
menolak dalam pemasangan oksigen saja dan pada saat akan dilakukan
nebulizer
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : klien tampak berdoa pada saat makan ,
tidur
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: klien tidak tampak
menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan.
Data Penunjang
1. Laboratorum
Tanggal, 25/12/2017 Tanggal, 26/12/2017 Tanggal, 27/12/2017
- HB : 13,9 gr % - Klorida : 90,0 mmol/L - Hb : 12,6 gr/dl
- Leukosit : 7000 sel/mm3 - CKMB : 30.0 ul/L - Ht : 32,6%
- Eosinopil :1 % - Kalium : 3,17 mmol/L - Eritrosit : 3,99 x106/ul
- STAB : 2 % - Natrium : 121,4 mmol/L
- Segmen : 75 % - Troponin T : 24,50
- Limfosit : 10%
- Monosit : 12 %
- Glokosa : 55 mg%
(Puasa)
- Glukosa PP: 200 mg%

2. Radiologi
Tanggal, 22/12/2017
- Foto Thoraks
Kesimpulan : - Pneumonia Lobunis
: - Lobus Inferior Sinistra

3. USG ABDOMEN
Kesimpulan : USG hepar, splean, kandungan empedu, pankraeas, ginjal bilateral =
Normal.

4. EKG : tanggal 26/12/2017 kesan : Susp AP

5. Obat-obatan Infeksi
Cara Jam Indikasi /
No Nama Obat Dosis
Pemberian Pemberian Fungsi Obat
1 Ceftriaxon (22/12/2017) 2 gr (2Vial) Intra Vera 12 Antibiotik
2 Ranitidin (22/12/2017) 2x1 AMP Intra Vera Mual
3 Bisolvan (22/12/2017 3x1 AMP Intra Vera Batuk
4 Aminophilin (22/12/2017) 2x1 AMP Intra Vera Sesak
5 Lasix (26/12/2017) 2x1 AMP Intra Vera 12 – 24
6 Combivent 16/12/2017 6x1 vial Nebuliser 18-22-02-06
Flekolide Nebuliser 10-14

A.
Cara Jam
No Nama Obat Dosis Fungsi / Indikasi
Pemberian Pemberian
1 Cliseril (22/12/2017) 3x1 tab Oral
2 Ambroxol (22/12/2017) 3x1 tab Oral Pengencer dahak (batuk)
3 Vestrin (25/12/2017) 3x1 sendok Oral Pengencer dahak (batuk)
4 Aminophillin(26/12/17) 2x200mg Oral Sesak
5 ISDN (25/12/2017) 2x5mg Oral (k/p) Nyeri dada ( Jantung)
6 Aspilet (25/12/2017 1x80mg Oral Pengencer darah
7 Inhitril (28/12/17) 1x60mg Oral
8 Atofar (28/12/17) 1x20mg Oral
9 Cefixim (28/12/17) 2x100mg Oral Antibiotik
10
B. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Pasien mengatakan sesak nafas - Klien tampak sesak nafas, batuk
- Klien tampak mengeluarkan lendir
- Kilen Mengatakan ada batuk lendir kental, warnah putih
- Klien mengatakan nafsu makan - Kien tampak susah untuk menelan
berkurang karena nyeri menelan dengan ekspresi wajah kesakitan saat
- Klien mengatakan aktivitasnya terbatas menelan
dan jalan sedikit ke kamar mandi tambah - Klien tampak dibantu keluarga ke kamar
sesak / lelah mandi, makan, dan bersolek
- P : Nyeri Pada saat menelan dan batuk - Klien tampak sesak jika melakukan
Q: Tertusuk – tusuk nyeri terbakar / panas aktifitas
di dada - Klien tamak ekspresi wajah kesakitan
K: Tenggorokan dan dada saat batuk dan memegang / mengelus
S : Skala Sedang (5) dada
T: 2 – 3 Menit - Hasil pemeriksaan fisik terdengar ada
- Klien Mengatakan nyeri menelan dan whizzing (+) ronchi (+)
terasa sakit jika batuk - Hasil inspeksi : ada retraksi dada,
- Klien mengatakan kalau jalan kekamar pernafasan tidak teratur dan dalam
mandi tiba-tiba pusing rasa mau pingsan - Klien tampak sesak tanpa aktifitas
maupun aktifitasnya
- Ttv : TD:140/80 mmHg, N: 98XM
- R : 28XM SB : 36,9°c

C. ANALISA DANA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
1.DS : - Klien mengatakan, sesak nafas Sekresi lendir Bersihan Jalan
- Klien mengatakan ada batuk lendir meningkat Nafas Tidak
DO : - Klien tampak sesak nafas dan batuk Efektif
- Klien tampak mengeluarkan sputum Penumpukan Jalan
kental warnah putih Nafas
- Hasil /Pemeriksaan Fisik
Infeksi : dada tampak ada retraksi
dada Airway tidak Bersih
R: 28x/M
 Pernafasan tidak teratur Bersihan Jalur nafas
 Pernafasan dalam Tidak efektif
Auskultasi : terdengar ada whezing
dan ronki
2.DS : Klien mengatalan nyeri menelan dan Asap dan polusi Udara Nyeri Akut
nyeri dada jika batuk
- P : Nyeri pada saat menelan dan Dinding bronkus
batuk menebal
Q: Tertusuk-tusuk dileher dan
nyeri terbakar/panas didada
R: Tenggorokan dan dada Edema dan inflamasi
S: 5 (nyeri sedang)
T: 2 – 3 Menit Pelepasan mediatur
Do :- klien tampak sesak menelan dengan kimia
ekspresi wajah kesakitan
- Klien tampak ekspresi wajah Merangsang reseptor
kesakitan saat batuk dan mengelus nyeri pada bronkus
dada / memegang dada
- Nadi: 98x/M
Nyeri Akut
3. DS :- klien mengatakan aktivitasnya Asap dan polusi udara Toleransi
terbatas dan jalan sedikit kekamar Aktivitas
mandi tampak sesak / lelah Dinding bronkus menebal
- Klien mengatakan kalau jalan ke
kamar mandi tiba - tiba pusing dan
sesak lalu mau pingsan Penyempitan saluran
DO:- Klien tanpak sesak jika melakukan nafas
aktivitas seperti jalan ke kamar
mandi Obstruktif
- Klien tidak mampu dibantu
keluarga ke kamar mandi, makan, Ventilasi terganggu
bersolek, memakai baju dll.
- Klien tampak sesak nafas dan
batuk tanpa aktivitas maupun Dispnea/sesak (suplei O2
aktifitas /reflek batuk
- EKG : tanggal 26/12/2017 kesan :
Susp AP Intoleransi Aktivitas

D. DUKUNGAN KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan sputum (airway tidak bersih)
2. Nyeri akut b.d rangsangan reseptor pada bronkus.
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

E. PRIORITAS MASALAH
1. Berihan jalan nafas efektif b.d peningkatan sputum (Airway tidak bersih)
2. Nyeri akut b.d rangsangan reseptor pada bronkus
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen