Anda di halaman 1dari 28

YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA


Jln. Karavan No 64 Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua
FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

I. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : …………………………….
Jenis kelamin : .........................................................
Umur : .........................................................
Agama : .........................................................
Suku bangsa : .........................................................
Pendidikan : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : RT......... RW........ NO......Desa : ..........
2. Komposisi Keluarga

Umur Status
No Inisial JK Hub Pendidikan Pekerjaan
(thn) Kes.

1
2
3
4
5
6
7
3. Bentuk atau Tipe Keluarga:
4. Suku Bangsa:
5. Agama:
6. Genogram: (minimal 3 generasi)
7. Riwayat Penyakit dalam Keluarga 1 tahun terakhir (Semua Jenis Penyakit)

N
Nama Umur Sex Jenis Penyakit Tempat Berobat
O

8. J
ika tidak berobat ke RS/ Puskesmas tindakan apa yang biasa dilakukan untuk
mengurangi penyakit?
………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga


1. Ayah
Status nutrisi : BB= kg, TB= cm, BMI=
2. Ibu
Status nutrisi : BB= kg, TB= cm, BMI=
3. Anak
Status nutrisi : BB= kg, TB= cm, BMI=
a. Pemeriksaan Fisik Keluarga – Head To Toe

NO PEMERIKSAAN KK IK AK 1 AK2
1. Penampilan

2. Kesadaran

3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
4. Kepala
 Bentuk
 Rambut
 Kulit kepala
5 Wajah
 Warna kulit wajah
 Ekspresi wajah
 Struktur wajah
6. Mata
 Bentuk
 Konjungtiva
 Sclera
 Fungsi penglihatan
7. Hidung
 Bentuk
 Fungsi penciuman
8. Telinga
 Bentuk
 Fungsi
pendengaran
9. Mulut
 Bentuk
 Bibir
 Gigi dan gusi
 Lidah dan rongga
mulut
10. Leher
 Bentuk
 JVP
 Perubahan suara
11 Integument dan Kulit
 Inspeksi
(Kebersihan/Kelainan)
 Palpasi (kehangatan,
kelembapan, tekstur
dan turgor)
12 Payudara dan ketiak
 Inspeksi
 Palpasi
13 Pemeriksaan Thorax
 Inspeksi
 Palpasi
 Auskultasi
14 Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi dan palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
15. Abdomen
 Inspeksi
 Auskultasi
 Palpasi
 Perkusi
16. Ekstremitas:
 Atas
 Inspeksi
 Keadaan otot
(Kesimetrisan &
kekuatan otot)
 Bawah
 Inspeksi
 Keadaan otot
(Kesimetrisan &
kekuatan otot)
17 Pemeriksaan Neurologi
 Tingkat kesadaran
 Fungsi motorik
 Fungsi sensorik
 Reflek tendon
18 Reflek
 Reflek Fisiologis (Reflek
bisep, trisep, brachialis,
patella, dan achilles)
 Reflek patologis (bila
perlu): Refleks babinski
10. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga
Suami Istri
Suami dan istri lain-lain
11. Kematian Dalam Setahun Terakhir:
Bulan dan
Sebab
NO Nama tahun JK Keterangan
kematian
kematian

II. DATA KESEHATAN IBU


1. Ibu Hamil:
a. Riwayat kehamilan
HPHT :................................
Umur kehamilan : ...............................
Tafsiran Partus : ..................................
( ) Triwulan (0-14
minggu)
( ) Triwulan (15-28
minggu)
( ) Triwulan (29-
lahir)
Diagnosa : Ibu : G ............ P ................ A ...................
Janin :
b. ANC: ( ) ya, ( ) tidak. Bila ya apakah:
( ) Lengkap (minimal 4x/ sesuai usia kehamilan)
( ) tidak lengkap (kurang dari 4x/ lewat jadwal waktu yang telah ditentukan)
Dimana kebiasaan periksa hamil:
( ) RS/ PUSKESMAS ( ) Dokter/ Bidan Praktek
( ) POLINDES ( ) POSYANDU
Bila tidak ANC alasannya:
( ) Tidak tahu ( )Tidak mau ( ) Jarak pelayanan kesehatan jauh.
( )Lain-lain (Sebutkan): ............................
c. Imunisasi TT
( ) Lengkap (minimal 2x/ sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak lengkap (kurang dari 2x)
( ) Tidak imunisasi

Alasan tidak imunisasi:


( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
( ) Yan-Kes jauh ( ) Lain-lain (sebutkan) ......................
d. Faktor risiko kehamilan
( ) Ada, sebutkan..........................
( ) Tidak ada
e. Keadaan gizi ibu hamil
1) Makanan yang dipantang selama hamil: (sebutkan)..........................
2) LILA: ............................. cm
3) Kesimpulan status gizi ibu ..................................
4) Anemia ibu hamil: ( )Ya ( )Tidak
Hb terakhir: .................gr/dl
f. Rencana persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan: ..............................................................................................
2. Neonatus
a. Status pemeriksaan neonatus:
( ) Lengkap
( ) Tidak lengkap
( ) Tidak sama sekali
b. Alasan tidak periksa sama sekali:
( ) Tidak tahu
( ) Yan-Kes jauh
( ) Tahu tapi tidak mau
3. Ibu nifas
a. Ibu nifas hari ke- .............
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas? ( ) ya, ( ) Tidak
Bila ya, berapa kali? .............................. kali
c. Tempat pemeriksaan:
( ) RS ( ) PUSKESMAS
( ) Bidan Praktek ( ) POLINDES
Bila tidak periksa alasan:
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh ( ) Tahu tapi tidak mau
d. Apakah ibu menyusui: ( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa alasannya (sebutkan)...........................................................
e. Obat-obatan yang diminum saat ini: ( ) Vit. A ( )Fe
Lain-lain, sebutkan..........................................................................
f. Apakah ibu melakukan perawatan perineum : ya tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasan ( )Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
4. Ibu Bersalin: (umur anak terakhir 0-1 tahun)
a. Siapa yang menolong persalinan:
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih Lain-lain (sebutkan)..........................
Alasan bersalin dengan dukun......................................
b. Tempat bersalin:
( ) Sarana Kesehatan ( ) Rumah
Lain-lain (sebutkan)..........................................
Alasan bersalin di rumah/ rumah dukun..................................
5. Ibu menyusui (umur anak terakhir 0-1 tahun)
a. Apakah ibu menyusui bayinya? ( ) Ya ( ) tidak
b. Keadaan gizi ibu menyusui: Berat badan ibu: ..................................Kg
c. Makanan yang dipantang selama menyusui: ...................................
d. Penampilan ibu menyusui:
( ) Tampak sehat ( )Kurang sehat ( ) Tidak sehat
e. Kadar haemoglobin: ( ) <12gr% ( ) 12-14gr% ( ) >14gr%
f. Apakah ibu melakukan perawatan payudara: Ya/ Tidak
Jika ya, bagaimana melakukannya: ( )Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasannya: ( )Tidak tahu ( ) tahu tapi

tidak mau
6. Sistem reproduksi ibu:
a.PMS/ STD
Apakah ada keluhan: ( ) keputihan
( ) Rasa gatal pada kemaluan
( ) Masalah hubungan seksual
( ) Keluhan buang air kecil
Apakah sudah berobat? ( ) Ya ( )Tidak
Jika tidak alasannya apa?.............................................................
Jika sudah berobat kemana..........................................................
b. Monopause: ( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila ya apa keluhannya………..……………………………………………
7. Keluarga berencana
a.Akseptor KB: YA/ Tidak, bila tidak apa alasannya.......................................
b. Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan:
( ) Pil ( ) Suntik ( ) IUD ( ) Susuk
( ) Kondom ( ) MOW/ MOP) ( ) Vasektomi ( ) Alami
c. Berapa lama memakai alat kontrasepsi :
d. Tempat pelayanan KB di: ( ) Bidan/ dokter ( ) RB
( ) RS ( ) Puskesmas ( ) Lain-lain sebutkan..................................
III. DATA KESEHATAN BALITA
1. Nama : …………………………………….
2. Umur : …………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………….
4. Anak ke : …………………………………….
5. Penyakit bawaan : …………………………………….
6. Status gizi
a.BB: ............ Kg, PB: ............. Cm (Waktu lahir)
b. BB: ............ Kg, PB: ............. Cm (Waktu pendataan)
c. Apakah balita sering ditimbang: ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, apakah: ( ) Teratur(12x/sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan: ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/ Fasilitas kesehatan lain
Bila tidak, alasan: ( ) Tidak tahu ( ) Yankes jauh
( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) tahu tapi tidak mau

7. Status Imunisasi
HB DPT Polio Leng
Usi BC cam
kap/
a G 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 pak
tidak
8. Apakah mempunyai KMS: ( ) Ya ( ) Tidak
9. Makanan yang diberikan kepada Balita
a. Status pemberian ASI:
( ) Masih diberikan ( ) Tidak diberikan
Bila tidak, alasan:
( ) Tidak tahu ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) ASI sedikit/terhenti ( ) Dll
b. Kesesuaian jenis makanan balita:
( )Sesuai ( )Tidak sesuai
Bila tidak, alasan: ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak perlu (
) Dll
c. Status gizi ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
10. Kesan terhadap balita saat pendataan:
……………………………………………………….

IV.Data Kesehatan Anak Sekolah


a. Nama : …………………………………….
b. Umur : …………………………………….
c. Jenis kelamin : …………………………………….
d. Kelas : …………………………………….
e. BB:
TB:
f. Status Imunisasi
Usia BCG HB DPT Polio Campa TT Lengkap/t
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
k idak

Bila tidak lengkap, Alasan:


( )Tidak tahu ( )YanKes jauh
( )Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi tidak mau
g. Masalah kesehatan/ keluhan saat ini : …………..………………………..
h. Status gizi: Baik ( ) Cukup ( ) Kurang ( )
i. Apakah anak suka jajan: ya ( ) tidak ( )
Bila ya, Seberapa sering:
Jajanan makanan yang paling disukai:

V. Data kesehatan remaja


a. Nama : …………………………………….
b. Umur : …………………………………….
c. Jenis kelamin : …………………………………….
d. Masalah kesehatan/ keluhan saat ini : …………..………………………..
e. Kegiatan remaja pada waktu senggang : ………………………………………………..

VI.Data Kesehatan Lansia


a. Nama : …………………………………….
b. Umur : …………………………………….
c. Jenis kelamin : …………………………………….
d. Penyakit bawaan : …………………………………….
e. Masalah kesehatan/ keluhan saat ini : ……………………………………..
f. Kegiatan lansia pada waktu senggang : ……………………………………..

VII. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI


A. Kebutuhan Nutrisi
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :
( ) Membeli ( ) Memasak sendiri ( ) Lain-lain..................
2. Komposisi jenis makanan
Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang- Selalu Ada
kadang
Makanan pokok:
Lauk pauk :
Protein Hewani:
Protein nabati:
Sayur, buah, susu:
3. Cara penyajian makanan
( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Kadang-kadang tertutup
4. Pantangan maupun alergi terhadap makanan dalam keluarga
( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan..............................
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
( ) Tidak dimasak ( ) Kadang-kadang dimasak ( ) Dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
( ) Tidak dicuci ( ) Dipotong-potong baru dicuci
( ) Dicuci baru dipotong
7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga
( ) Bersama ( ) Sendiri-sendiri ( ) Lain-lain.......................

B. Istirahat dan Tidur


1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, bagaimana cara pembagian kamarnya .................................
3. Bila ada anggota keluarga sulit tidur bagaimana cara mengatasinya ?
................................................................................................................
C. Aktifitas Olahraga
1. Apakah keluarga senang olah raga ?
( ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan jenisnya...................................
2. Kapan olahraga biasa dilakukan ?
( ) Setiap hari ( ) Tidak tentu ( ) Setiap minggu
( ) Lain-lain...........................
3. Apakah semua anggota keluarga mengikutinya
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya..................................

D. Kebersihan Diri
1. Mandi : ...............................
2. Sikat gigi : ................................
3. Cuci rambut : ................................
4. Ganti Baju : ................................
5. Potong kuku : ................................

VIII. STATUS SOSIAL EKONOMI


1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah penghasilan digunakan untuk kepentingan keluarga
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
( ) < 500.000 ( ) >900.000 – 2.000.000
( ) 500.000 - 900.000 ( ) > 2.000.000
4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila tidak apa yang dilakukan.....................................................
6. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan
( ) Tidak ( ) Ya, Siapa ?
7. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain-lain.........................

IX. AKTIVITAS REKREASI ANGGOTA KELUARGA


1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?
( ) Ya, frekwensi perbulan...........................................................
( ) Tidak, Karena.......................................................................
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi
( ) Luar Kota ( ) Dalam kota
( ) Lain-lain, sebutkan................................................
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan
hal yang bermanfaat:
( ) Ya
( ) Tidak, siapa.......................... Berapa usianya,............. Kegiatan apa yang
dilakukannya...........................
4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya
( ) Tidak ( )Ya, terhadap aspek apa...........................................
5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan
keluarganya?
( ) Tidak ( ) Ya, apa bentuknya......................................................

X. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA


1. Tahap perkembangan keluarga saat
ini..............................................................................................................................................
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi ......
...............................................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga inti ...............
.......................................................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
..........................................................................................................................................
....................................................................................
.......................................................................................................................

XI. DATA LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Jenis rumah
( ) Papan ( ) Batu ( ) Semi
2. Jenis bangunan
( ) Non permanen ( ) Semi permanen ( ) Permanen
3. Luas pekarangan :..........................................m2
Luas bangunan : .........................................m2
4. Status rumah:
( ) Sewa/kontrakan ( ) Milik pribadi
( ) Numpang ( ) Lain-lain...................................
5. Adakah ventilasi di rumah
(
) Ya ( ) Tidak
Bila ya ,
( ) Cukup ( ) Tidak Cukup
6. Pencahaya dalam rumah:
( ) Terang ( ) Remang ( ) Gelap
7. Sumber Penerangan
( ) PLN ( ) PLTS ( ) Petromak ( ) Lilin
8. Lantai rumah
( ) Tanah ( ) Semen ( ) Kayu/papan
9. Sumber Air bersih :
( ) Sumur/Pompa ( ) Mata Air ( ) PDAM ( ) Air
hujan
10. Status air yang diminum:
( ) Dimasak ( ) Tidak Dimasak
11. Kondisi Air :
( ) Memenuhi syarat kesehatan ( ) Tidak memenuhi syarat kesehatan
12. Kebersihan lingkungan rumah
( ) Bersih ( ) Cukup ( ) Kotor
13. Penanganan Sampah
( ) Dibakar ( ) Ditanam ( ) Bak Sampah Umum ( )
Tempat Terbuka ( ) Sungai
14. SPAL :
( ) Selokan/Got ( ) Empang ( ) Sembarangan ( )
15. Pembuangan Tinja :
( ) Septik Tank ( ) Cemplung ( ) Plesengan ( ) sungai
( ) Sembarangan tempat
16. Kandang : Ada/Tidak
Jenis binatang: .....................................................
17. Denah Rumah ( lengkap dengan ukurannya )

XII. KEBIASAAN BEROBAT KELUARGA


1. Apakah keluarga berobat bila terdapat anggota keluarga
yang sakit
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, dilakukan dimana:
( ) rumah sakit ( )Puskesmas
( ) bidan/dokter ( ) Dukun tradisional ( ) Dll
Bila Tidak, alasan:
( ) YanKes jauh ( ) Menggunakan obat tradisional
( ) berobat sendiri ( )Dll

XIII. FASILITAS/SARANA KESEHATAN


1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ? ( ) Ada ( ) Tidak ada
Jika ada apakah keluarga ikut serta: ( ) Ya ( ) Tidak, alasan.................................
2. Apakah di Desa ini ada Polindes ? Ada/Tidak ada
Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan?
( ) Ya ( ) Tidak, alasan ...................................................
3. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan : ........ m
4. Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan, (pilih salah
satu)
( ) Angkutan kota ( ) Ojek
( ) Jalan kaki ( ) Lain-lain (sebutkan), ...............................

Tanggal pengambilan data :


…………………........
Sumber data : ………………………...
Pengambil data : …………………………

YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN MASYARAKAT


PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA
Jln. Karavan No 64 Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK/LANSIA/ LANSIA
A. DATA BIOGRAFI
Nama : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………….. Gol.Darah : O / A / B /
Tempat & Tanggal AB
Lahir : ………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Kong Hu Cu
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : ……… cm / ………….. Kg
Penampilan : …………………….. Ciri-ciri Tubuh: …………….
Alamat :………………………………………………………..
………………………………Telp./ ………………..
Orang Yang Dekat Di : …………………………………..
hubungi : …………………………………….
Hubungan dengan :……………………………………
Lansia Telp./ …………………………….
Alamat

B. RIWAYAT KELUARGA

1. Susunan anggota Keluarga

N NAMA L/ HUB PEND. PEKERJAA KET.


o. P N

2. Tipe / Bentuk Keluarga :


3. Genogram :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah : (Km)
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan & Kecukupan :
terhadap Kebutuhan
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat :
tinggal :
Jumlah Kamar :
Jumalah Tongkat :
di kamar : Laki-laki…Orang/Perempuan…Orang
Kondisi tempat :
tinggal :
Jumlah orang yang :
tinggal
Derajat Privasi
Tetangga terdekat
Alamat / Telepon
E. RIWAYAT REKREASI
Hobby / Miat : …………………….
Keanggotaan : …………………….
Organisasi : …………………….
Liburan Perjalanan
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisiot : …………………….
erapi : …………………….
Jarak dari rumah : ……………………. Km
Rumah Sakit : ……………………. Km
Klinik : …………………….
Pelayanan Kesehatan : …………………….
dirumah : …………………….
Makanan yang dihantarkan : …………………….
Perawatan sehari-hari yang
dilakukan keluarga
Lain-lain
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual : …………………….
Yang Lainnya : …………………….
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama : ……….
setahun yang lalu : …………..
Status kesehatan umum selama 5
tahun yang lalu
KELUHAN UTAMA : ……………………………………………………….
Provokative / : …………………….
paliative : …………………….
Quality / : …………………….
Quantity : …………………….
Region : …………………….
Severity Scale
Timming
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
OBAT-OBATAN:
N Nama Obat Dosis Keterangan
o.

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)


Tetanus, Difteri : …………………………………………………………..
Influensa : …………………………………………………………..
Pneumothoraks : …………………………………………………………..

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)


Obat-obatan : …………………….
Makanan : …………………….
Faktor : …………………….
Lingkungan

Penyakit yang diderita :


Hipertensi Rheumatoid Asthma Dementia Dll: ……………………..

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)


Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : …………………….
Cairan & Elektrolit : …………………….
Nutrisi : …………………….
Eliminasi : …………………….
Aktivitas : …………………….
Istirahat & Tidur
: …………………….
Personal Hygiene
: …………………….
Seksual
Rekreasi : …………………….
Psikologis : …………………….

 Persepsi Klien : …………………….


 Konsep Diri
: …………………….
 Emosi
: …………………….
 Adaptasi
 Mekanisme Pertahanan : …………………….
Diri : ……………………
Keadaan Umum : ……………………………………………………
Tingkat Kesadaran : :Composmentis, Apatis, Somnolens,
Skala Koma Glasgow Suporus, Coma
Tanda-tanda Vital : Eye …….. Verbal …… Motoric ……
: Puls=… Temp=… RR=…. BP=….
 Sistem Kardiovaskuler
 Sistem Pernafasan : …………………….
 Sistem Integumen : …………………….
 Sistem Perkemihan : …………………….
 Sistem Muskulo Skeletal : …………………….
 Sistem Endokrin : …………………….
 Sistem Gastrointestinal : …………………….
 Sistem Reproduksi : …………………….
 Sistem Persarafan : …………………….
 Sistem Penglihatan : …………………….
 Sistem Pendengaran : …………………….
 Sistem Pengecapan : …………………….
 Sistem Penciuman : …………………….
 Tactil Respon : …………………….
: …………………….
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) ……………………………….
Mini Mental State Exam (MMSE) : ………………………………………………….
Inventaris Depresi Beck : ……………………………………………………………..
APGAR Keluarga : ……………………………………………………………………….

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………..
2. Radiologi : ….…………………………………………………………………..

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Klien : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Jenis : ……………………………. Gol Darah : …………
Kelamin : SD/SMP/SMA/PT
Agama : Jl………………………
Pendidika
n
Alamat

SKOR
KRITERIA
E
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
A
kamar kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
B
kecuali satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
C
kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
D
kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
F kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
lain klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)


Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama : …………………………….
Pewawancara
SKORE
+ - N PERTANYAAN JAWABAN
o.
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki
telpon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia
sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun ?
Jumlah Kesalahan Total
KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat

· Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SD
· Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai
pendidikan lebih dari SD
· Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam,
dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)


Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental
NILAI PASIEN PERTANYAAN
Maksim
um
ORIENTASI
5 (Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ?
5 Dimana kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS,
Lantai ?)
REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-
3 masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang
benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat.
Percobaan : ……………………
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
5 berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Nama pensil & melihat (2 point)
9 Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1
point
30 Nilai Total

KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif à
perlu penyelidikan lanjut)
INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama : …………………………….
Pewawancara

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak
dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak
dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke
masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa
depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua
(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang
dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI


3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI


3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri
sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL


3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak
perduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain &
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI


3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :
PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA


Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi Sosial lansia
Nama : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Klien : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Jenis : ……………………………. Gol Darah : …………
Kelamin : SD/SMP/SMA/PT
Agama : Jl………….…………………………
Pendidika
n
Alamat

N URAIAN FUNGSI SKORE


O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dengan PARTNERSHI
saya & mengungkap- kan masalah dengan P
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya menerima & mendukung GROWTH
keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek & AFFECTION
berespons terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih / mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya &
saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : TOTAL
 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0