Anda di halaman 1dari 7

YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN & PELATIHAN MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA


Jln. Karavan No 64 Sentani Kabupaten Jayapura Propinsi Papua
FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT
(Data dari Kantor Distrik Setempat)

I. DATA UMUM DESA


1. Nama Desa/Kampung : .........................................
2. Kecamatan/Distrik : .........................................
3. Kabupaten : .........................................
4. Provinsi : .........................................
5. Alamat Kantor desa : .........................................
6. Nama Kepala Desa : ………………………………
7. Alamat Kepala Desa : ……………………………….
8. Riwayat/sejarah perkembangan desa:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
II. DATA GEOGRAFI
1. Luas Wilayah : …………………………
2. Kondisi jalan dan transportasi yang ada:
………………………………………………………………………………………………
3. Jumlah Penduduk : ................... Jiwa
Laki-laki : ................... Jiwa
Perempuan : ................... Jiwa
4. Jumlah RW : ........................................
5. Jumlah RT : ........................................
6. Jumlah KK : ........................................
7. Keadaaan Geografi : Daratan........ Ha, Perbukitan ..............Ha, Perkebunan.............Ha.
8. Ketinggian : .............................m dari permukaan laut.
9. Produktifitas tanah : Daratan Tinggi ............................, Daratan rendah ...................

10. Batas wilayah


- Utara : ....................................................
- Barat : .....................................................
- Selatan : ....................................................
- Timur : ....................................................
11. Denah Wilayah : (Gambar Peta Lokasi)
III. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT USIA DAN JENIS KELAMIN
Kelompok Laki-
NO Perempuan Jumlah %
Umur Laki
1 0- 1
tahun
2 1- 4
tahun
3 5-9
tahun
4 10 - 14
tahun
5 15 - 19
tahun
6 20 - 24
tahun
7 25 – 29
tahun
8 30 – 34
tahun
9 35 – 39
tahun
10 40 – 44
tahun
11 45 – 49
tahun
12 50 – 54
tahun
13 55 – 59
tahun
14 60 – 64
tahun
15 65 tahun
ke atas
Jumlah

IV. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT PENDIDIKAN


NO Tingkat Jumlah %
Pendidikan
1 Belum sekolah
2 Tidak sekolah
3 TK/ Paud
4 Tidak Tamat SD
5 Belum Tamat
SD
6 Tamat SD
7 Tamat
SLTP/SMP
8 Tamat SLTA/
SMA
9 Tamat
Akademi/ PT
Jumlah

V. DISTRIBUSI Keluarga MENURUT JENIS MATA PENCAHARIAN


NO Mata Jumlah %
Pencaharian
1 Petani
2 Pedagang
3 Nelayan
4 PNS
5 ABRI
6 Pensiunan
7 Lain-lain
Jumlah

VI. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA


NO Tingkat
Jumlah %
Pendidikan
1 Islam
2 Katolik
3 Protestan
4 Hindu
5 Budha
6 Kong Hu Cu
Jumlah

VII. LEMBAGA/ ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA


N Tidak
Jenis Organisasi Ada keterangan
O Ada
1. LKMD
2. PKK
3. Dasa Wisma
4. Kejar paket A
5. Kejar paket B
6. Pramuka
7. Taruna karya & organisasi
olahraga
8. Kelompok akseptor
9. Dana sehat
10. KP. KIA
11. ……….
VIII. LETAK DESA TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA
1. Kota Kecamatan : .........................km, PP ditempuh ₊ .................. jam
2. Puskesmas Terdekat : .........................km, PP ditempuh ₊ .................. jam
3. RSU Terdekat : .........................km, PP ditempuh ₊ .................. jam
4. Jenis Transportasi : .........................
5. Sarana Umum Komunikasi : …………………….

IX. DATA SUMBER DAYA


1. Sarana Pendidikan Formal
- Jumlah TK : …………………...
- Jumlah SD : …………………..
- Jumlah SLTP/ sederajat : ……………………
- Jumlah SLTA/ sederajat : ....................
- Jumlah Madrasah : …………………..
2. Sarana Ibadah
- Jumlah Masjid/ Musholla : .........................
- Jumlah Pura : .........................
- Jumlah Gereja : .........................
- Jumlah Vihara : ………………………
- Jumlah Litang/ Klenteng : ……………………….
3. Sarana Olahraga : .........................

X. DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT


1. Puskesmas Induk : ........................................
2. Puskesmas Pembantu : ........................................
3. Puskesmas keliling : ........................................
4. Dokter Praktek : ........................................
5. Bidan Praktek : ........................................
6. Balai Pengobatan : ........................................
7. Polindes : ........................................
8. Pengobatan Tradisional : ........................................
9. Posyandu : ........................................
10. Pos Obat Desa : .......................................
11. Tanaman Obat Keluarga (TOGA) : ........................................

XI. DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT


1. Dokter : .................................................. orang
2. Bidan : .................................................. orang
3. Perawat/ Mantri : .................................................. orang
4. Petugas gizi : .................................................. orang
5. Kader kesehatan : .................................................. orang
6. Dukun Paraji : .................................................. orang
7. Guru UKS : .................................................. orang
8. Lain-lain:

XII. ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR


1. Umum : ...........................................
Penyebab kematian terbanyak : ..........................
2. Bayi : ...........................................
Penyebab kematian terbanyak : ..........................
3. Balita : ...........................................
Penyebab kematian terbanyak : ..........................
4. Ibu : ...........................................
Penyebab kematian terbanyak : ..........................

XIII. DATA KELAHIRAN MULAI BULAN Januari 2015 s/d Februari 2016
1. Kelahiran hidup : jumlah ............................................ bayi
2. Kematian (Mortality) : jumlah ............................................ bayi

XIV. JUMLAH BALITA KURANG GIZI


Jumlah keseluruhan : ............................................

XV. NAMA TOKOH MASYARAKAT FORMAL


N Nama Jabatan Keterangan
O

XVI. NAMA TOKOH MASYARAKAT INFORMAL


N Nama Jabatan Keterangan
O

XVII. SUMBER AIR MINUM MASYARAKAT


1. ............................................
2. ............................................

XVIII.SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT


1. ...........................................
2. ...........................................
Tanggal pengambilan data :
…………………........
Sumber data : ………………………...
Pengambil data : …………………………