SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia / Tidak Bersedia untuk dilakukan tindakan …………………………………………………..terhadap diri

saya / anak / orang tua / istri /pasien dibawah ini :

Nama :

Umur :

No.RM :

Dan bersedia menerima resiko dari tindakan medis tersebut setelah diberikan penjelasan

oleh pihak petugas medis serta tidak melakukan tuntutan terhadap petugas / puskesmas akibat

resiko yang terjadi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan pihak mana pun.

Palangka Raya, 2018

Yang membuat pernyataan

…………………………………………