Nutrisi Enteral dan Parenteral

Dr Taufik Rahmadi M.Gizi, Sp.GK

RSUD Ratu Zalecha Martapura
PENDAHULUAN
Sakit :  risiko
malnutrisi/KEP
- Intake berkurang : Tdk
dpt makan, Tdk mau
makan, Tdk boleh makan
- Kebutuhan meningkat
- GGN Metabolisme &
Malabsorbsi
- Perubahan kinetik
• Perlu dukungan nutrisi
adekuat
 Fungsi Saluran Cerna
Stomach Mechanicall digestion

Duodenum Enzimatic digestion

Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate

High permeability and

Jejunum ABSORPTION:
Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak,
Vitamin Larut Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca
ABSORPTION :
Ileum
Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air,
Garam Empedu, vit. B12, Na, K, Cl
Ileo caecal Protects small bowel from infection
Controlls small bowel emptying

ABSORPTION : Water and Na absorption,

Colon Amonia, K and bicarbonate secretion
PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI
Kapasitas dan fungsi GI tract
Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau
penyakit:
Kebutuhan energi (kalori) basal dan total
Kebutuhan protein
Kebutuhan cairan
Densitas kalori
Kebutuhan Vitamin Minerals
Conditionally essential nutrient
Ketersediaan
Lokasi & diameter feeding tube
Metode Pemberian
Ketersedian Bentuk Makanan
Standar Rumah Sakit

Makanan biasa
Makanan khusus
(tidak
(memerlukan
memerlukan diet
diet khusus)
khusus)
 Berbasis
Makanan biasa nasi

Makanan lunak

Makanan saring enteral

Makanan cair

parenteral
 Makanan khusus
• makanan lunak, makanan saring, makanan cair, diet serat
Perubahan konsistensi rendah & diet serat tinggi

Penambahan / pengurangan • diet kalori rendah

energi • diet tinggi kalori

Penambahan / pengurangan • diet garam rendah, diet laktosa rendah, diet albumin tinggi
jenis makanan

Perubahan komposisi zat gizi • diet diabetes melitus, diet ketogenic, diet jantung, diet hati

Perubahan jumlah dan • diet lambung & diet DM

frekuensi makan

Penghilangan/pantangan • diet alergi, diet asma

makanan spesifik
NUTRISI ENTERAL
IF THE
GUT
WORKS,
USE IT!
 Makanan / Nutrisi Enteral
• Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair) melalui
saluran pencernaan, biasanya menggunakan pipa makanan.
• Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah atrofi vili
usus, menghambat pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri
• IF THE GUT WORKS, USE IT!
• Rute pemberian :
a) Nasogastric, nasoduodenal
b) Gastrostomi
c) Jejunostomi
 Nutrisi enteral pasien dewasa
Panduan penggunaan enteral via pipa

Syarat : Fungsi saluran cerna tidak terganggu (percernaan & kapasitas absorbsi)

Indikasi al:

• Pasien KEP dengan asupan defisit 5 hari

• Asupan oral defisit (pasien tdk mau atau tdk bisa makan via oral ) > 7 hari,

• Disfagia berat pada stroke, tumor otak, cedera kepala, reseksi usus halus.

• Kebutuhan meningkat : luka bakar berat, trauma, gagal hepar, gagal ginjal,
radioterapi/ kemoterapi

Kontra indikasi:
Obstruksi saluran cerna, ileus, perdarahan saluran cerna berat, diare berat,
enterokolitis berat.
 Nutrisi enteral anak
INDIKASI: Kegagalan pemenuhan asupan via oral:
a) Kebutuhan metabolik meningkat: luka bakar, sepsis,
trauma, jantung bawaan
b) Anoreksia karena penyakit kronik: kanker, liver, ginjal
c) Gangguan psikologis anorexia nervosa
d) Gangguan absorbsi & metabolisme: diare kronis, short
bowel sindrome, reflux gastro-esofagus
e) Gangguan neurologis: koma, cedera kepala, cerebral
palsy
f) Cedera mulut atau esofagus
Nutrisi Enteral ( Tube Feeding )
Melalui :
 Hidung Naso gaster, naso jejen, gaster / lambung
 Gastrotomy, duo denostomy, jejenastomy

Pakai selang tertentu ukurannya dari silicone polyurethane

Keuntungan Nutrisi Enteral :
1. Fisiologis makanan lewat GI Tract
2. Lebih efektif BB cepat naik
3. Komplikasi kurang
4. Kalori tinggi bisa dicapai
5. Teknik relatif mudah
6. Biaya murah 10 – 20 x lebih murah dari nutrisi parenteral
Rute/Lokasi Pemasangan Sonde Enteral
Kontra Indikasi Nutrien Enteral :
1. Ggn Cairan tubuh yg komplek
2. Obstruksi intestinal
3. Ileus paralitik
4. Muntah – muntah
5. Perdarahan Git akut
6. Peritonitis
Kebutuhan Kalori
BMR + Indek stress
- Pasca bedah : + 10 % BMR (Harris Benedict)
- Fraktur banyak : + 25 – 30 % BMR
- Suhu meningkat 1°C : + 10 % x BMR
- Katabolik tinggi : + 30 – 100% x BMR

Rule of Thumb :
35-40 Kkal/Kg BB Ideal/hari

Pemberian bertahap sesuai kondisi pasien

Komposisi Nutrisi Enteral
1. Kepadatan kalori tinggi 1 kcal / ml cairan
2. Kandungan nutrisi seimbang
3. Osmolaritas = cairan tubuh
4. Mudah diabsorbsi
5. Tanpa / kurang serat & laktosa
6. Bebas dari purin & kolesterol
7. Mengandung Glutamin Sel usus
(gut feeding) Fibroblast
Limbosit
Jenis Nutrisi Enteral :
1. Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food :
Makanan Blender
2. Formula Komersial
a) Formula Polimerik :
• Makronutrien utuh (Protein, Lemak/ Trigliserida, KH)
b) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal :
• Lebih gampang dicerna, dlm bentuk tercerna (Asam Amino,
mono/disakarida, asam lemak)
c) Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk kebutuhan
metabolik ttt ( gagal ginjal , gangguan hati, anak/inborn error
of metabolisme )
d) Lain-lain :
– Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan
kalori, protein dsb
– Hydration solutions : Mineral, air
– Diet astronot
 Formula Rumah Sakit (FRS)
(Hospital Made)
Dengan susu • lambung, usus, kolon normal
(whole cream)
• Memerlukan makanan
Makanan blender tambahan

• Tidak tahan terhadap laktosa

Rendah laktosa

• Tidak tahan protein susu

Tanpa susu
 Bahan makanan yang dianjurkan
Jenis FRS Bahan makanan

Dengan susu penuh / krim Susu penuh, maizena, telur ayam, margarin,
minyak, gula, sari buah

Makanan di blender Nasi tim, telur ayam, daging giling, ikan, tahu,
tempe, wortel, labu kuning, sari buah

Rendah laktosa Susu rendah laktosa, maizena, telur ayam,

margarin, minyak, gula, sari buah

Tanpa susu Kacang hijau, tahu, tempe, wortel, sari buah, telur,
tepung serealia
 Formula komersial (FK)
Jenis FK Indikasi pemberian Contoh
Rendah / bebas Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose
laktosa
Dengan MCT Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon soya
(as. Lemak rantai
sedang)
Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol
Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol
Protein rendah Gangguan ginjal Nephron
Protein terhidrolisa Alergi protein
Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM
Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix
Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat
IG rendah DM Glucerna®
Formula Polimerik
Makronutrien utuh , perlu proses digesti
Protein utuh/intak, KH utuh atau terdigesti (Polysaccharides,
Dissaccharides, Monossacharides) Lemak utuh atau terdigesti
(Polyunsaturated fatty acids/PUFA, Medium – chain
triglyserides/MCT)
Densitas kalori & osmolaritas bervariasi
Dengan atau tanpa serat/fiber
Umumnya lactose dan gluten free
Komposisi nutrien lengkap terbatas
Syarat Pemberian
GI tract berfungsi normal
Normal digestion dan absorption
ENTERAL FORMULA SELECTION:
POLYMERIC FORMULAS

Commercial formulas Formula RS (Blenderized formulas)

 Sterile  Unsterile,high bacterial count
 Know nutritional  May contain pathogens
content  High viscosities
 Low viscosity  Day to day variability in
 Lactose free nutrients
 Do not provide expected
caloric density
 FORMULA OLIGOMERIK
• Formula telah terdigesti yang siap cerna,,
sehingga hanya sedikit merangsang sekresi
enzim pankreas
• Diberikan terutama apabila nutrisi akan
diberikan langsung melalui distal jejenum
• Mempersingkat pengosongan lambung
• Disebut juga formula elemental, semi-
elemental, hydrolyzed, atau chemicaly difined
• Tujuan pemberian :
– Memberikan nutrien yang siap absopsi tanpa
proses digesti untuk mencegah malabsorpsi dan
maldigesti
KOMPONEN FORMULA OLIGOMERIC

Components:
Amino acids
Peptides
Monosaccharides
Disaccharides
Glucose polymers
Polyunsaturated fatty acids
Medium chain triglycerides ( MCTs)
Vitamins, mineral
INDIKASI FORMULA OLIGOMERIK

Indications:
Critically ill
Inflammatory bowel disease
Pancreatic insufficiency
Malabsorption
Intolerance to polymeric feeding
Short bowel syndrome
Radiation enteritis
Early enteral feeding
 • Polymeric
• Oligomeric

• Polymeric
• Oligomeric

Depend on clinical condition and

digestive, absorptive capacity
 Formula Disease Specific
Gangguan Paru : (COPD, ARDS)
kalori densitas tinggi, tinggi lemak (MCT, omega 3), rendah KH
Gangguan Glukosa/DM:
Rendah KH, tinggi asam lemak, protein utuh, suplemen serat, polimer
glukosa
Gangguan Hati :
Densitas kalori tinggi, tinggi BCAA, rendah Na, cukup Vit Bkomp, Zink,
Potasium, magnesium
Gangguan Ginjal :
Densitas kalori tinggi, rendah protein, rendah elektrolit
HIV/AIDS
Tinggi protein, rendah lemak, serat, Beta carotene, Omega-3 fatty acids, tinggi vitamin
E,C,B6, B12
Stress Metabolik Meningkat : luka bakar, sepsis, pasca bedah/trauma
 Protein tinggi (utuh/terhidrolisa), asam amino spesifik, Glucose polymer,
disaccharides, PUFAs,MCTs, omega-3 fatty acids, Antioxidants
Formula Disease Specific
Jenis Feeding tube (Sonde)
Pemilihan sonde : silikon, poliuretan, diameter 2,5 mm
Feeding tube diameter : Fr 8 , 10 , 12 ,14 ,16
• Memudahkan insersi
• Ukuran sonde berbeda tergantung jenis formula, lokasi
pemasangan dan tehnik pemberian
Tes ketepatan insersi sampai lambung
– Tes Lakmus : isap cairan + kertas lakmus
• Hasil : merah = lambung; biru = duodenum
– Objektif : pakai fiber endoskopi, radiologis, stetoskop
Teknik Pemberian
• Dulu bolus ,sekarang tetes
• Posisi ½ duduk
• Infusion bag / botol plastik
• Mengatur ketepatan tetes portable pump
• Pengeceran ½ hari I
²/³ hari II
³/³ hari III
• Vol. 1000 – 3000 ml/hr
• Kec 50 – 60 tetes /menit
 Metode pemberian
• Bolus: periode waktu pendek, toleransi tergantung fungsi usus, risiko
aspirasi, berhubungan dengan tingginya komplikasi mual, muntah, diare,
distensi abdomen
• Bolus intermiten: berdasarkan gravitasi, formula diberikan selama 30
menit setiap 3-6 jam, toleransi dan komplikasi sama dengan bolus
• Continuous, jika bolus dan intermiten tidak dapat ditoleransi oleh pasien,
menggunakan pompa, berhubungan dg penurunan: insiden residu (sisa
lambung), refluks dan aspirasi, pemberian antara 10-25 ml/jam setiap 8-
24 jam.
 Monitoring Evaluasi
• Ketepatan Jenis formula dan sonde
• Metode (bolus, drip, pump)
• Rate and water flush
• Intake energi dan protein
• Keseimbangan cairan & Elektrolit
• Perubahan antropometri (BB. Lingkar Lengan Atas)
• Toleransi, komplikasi, dan tindakan koreksi
• Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol. urine, Serum glukosa,
ureum, Albumin
• Komplikasi Enteral (Komplikasi mekanik, kimiawi,
bakteriologik, metabolik)
• Edukasi Pasien & Keluarga
Monitoring Nutrisi Enteral
NUTRISI PARENTERAL
 Nutrisi Parenteral (NPE)
Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W
 Tepat pasien
 Tepat indikasi
 Tepat subtrat
 Tepat waktu
 Waspada : Waspada efek samping
 Indikasi Nutrisi Parenteral
• GI Tract tdk berfungsi normal  radang (misal Acute pancreatitis)
• Sal cerna tersumbat (obstruksi) total
• Fistula GI Tract
• Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome)
• Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan penurunan asupan > 5 hari
• Kesadaran rendah
• Post operasi berat

Kontra Indikasi :
• GI tract berfungsi baik
• Terminally ill
• Jangka pendek(<14 hari)
 Nutrisi Parenteral
• Perifer (PPN) • Central or Total (TPN)
– Jangka pendek (<2 minggu) – Untuk jangka panjang
– Larutan Hypertonic (> 900
– Kadang perlu prosedur bedah
mOsm/L)  phlebitis; PPN
dan harus steril
osmolaritas < 800 mOsm/L
– Dapat digunakan untuk
– Energi dan protein terbatas
karena dekstrose dan asam amino larutan osmolaritas tinggi
meningkatkan lansung ke vena sentral
– Electrolytes juga meningkatkan
osmolaritas
Venous Sites from Which the Superior
Vena Cava May Be Accessed
 Administration
• Start slowly
(misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst)
• Stop slowly
(diturunkan pemberian separuh pemberian
sebelumnya tiap 1-2 jam, atau diganti larutan
dextrose IV)
• Cyclic : diberikan dalam 12-18 jam/hari
 Komplikasi Parenteral
• PPN : Site irritation
• TPN
1. Catheter sepsis
2. Placement problems
3. Hemodynamic stability
4. Metabolik : Refeeding syndrome
(Hipofosfatemia, Hiperglikemia, retensi cairan,
Cardiac arrest)
 Monitoring
• Hindari kelebihan kcal (> 40 kcal/kg)
• Max. Glukosa 0.36 g/kg BW/hr
• Kelebihan Glukosa : peningkatan
– minute ventilation
– produksi CO2
– RQ
– konsumsi O2
– Lipogenesis, dan gangguan fungsi hati
• Tanda-tanda komplikasi
 Monitor Parenteral
1. Berat Badan : Harian
2. Darah
– Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Acid-base
– 3 x/minggu : BUN, Ca+, P
– 2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Transaminase
– Mingguan : Hb, Prothrombin time, Zn, Cu, Triglycerides
3. Urin:
Glucosa dan ketones (4-6/day)
Specific gravity or osmolarity (2-4/day)
Urinary urea nitrogen (weekly)
4. Other:
Volume infus (daily)
Oral intake (daily) bila ada
Urinary output (daily)
Activity, temperature, respiration (daily)
WBC dan differential serta kultur (as needed
Terima Kasih