Anda di halaman 1dari 1

MR.

1A/PM-DPJP/RI/2015

MR
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Jl. Pajjaiang/Paccerakkang N0. 67 Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP


(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :.................................................................................................................................
Umur / TTL :........................................................................................................................
Alamat :................................................................................................................................
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama :...................................................................................................................................
TTL :......................................................................................................................................
No RM :.................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih
dokter…………………………………………Sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Makassar, .................................
Petugas Saya yang menyatakan,

(....................................... ) ( ....................................)