Anda di halaman 1dari 2

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : Imunisasi No. 440/FORM.081.03/100.02.014/2017


PJ/PELAKSANA : Dini Avianti, S. Kep
BULAN : Januari 2018 dr. Solihin Wijaya
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 01 Maret 2017 Halaman 1 dari 1
NIP.19660414 199903 1 002
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO

KOTA SAMARINDA INPUT UMPAN RENCANA TINDAK


SUMBER INFORMASI TANGGAL PROGRAM TERKAIT ANALISA TINDAK LANJUT
BALIK LANJUT
IDENTIFIKASI UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM
Mengetahui, Samarinda, 3 Februari 2018
No. 440/FORM.081.03/100.02.014/2017
Kepala UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ. UKM UPT. Puskesmas Sidomulyo PJ. Program Imunisasi

dr. Solihin Wijaya


No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 01 Maret 2017 Halaman 2 dari 1
NIP.19660414 199903 1 002
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO

KOTA SAMARINDA

dr. Solihin Wijaya Dini Avianti, S. Kep Dini Avianti, S. Kep


NIP. 19660414 199903 1 002 NIP. 19810920 201001 2 013 NIP. 19810920 201001 2 013