CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Perdarahan pada Kehamilan Awal

2 SKP

Pun Ting Chung MBBS, FHKAM (O&G), FRCOG; Yung Shuk Fei Sofie MBBS, FHKAM (O&G); Wan Hei Lok Tiffany MBBS, FHKAM (O&G)

PENDAHULUAN
Perdarahan pervaginam seringkali
terjadi pada kehamilan. Lebih dari 20%
wanita hamil yang berhasil melahirkan
pernah mengalami perdarahan per-
vaginam selama masa antenatal.1
Dua diagnosis banding penting dari
perdarahan pada kehamilan awal
adalah abortus dan kehamilan ektopik.

MENILAI PERDARAHAN PADA

KEHAMILAN AWAL
Untuk pasien wanita dengan gejala
perdarahan per vaginam yang masuk
ke rumah sakit melalui Unit/Instalasi
Gawat Darurat, perlu dilakukan
penilaian kondisi umum terlebih dahulu
sebelum anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Resusitasi pasien dilakukan
sebagaimana seharusnya.
Anamnesis harus diarahkan untuk
mengetahui kemungkinan adanya
kehamilan. Gejala-gejala terkait yang
meliputi nyeri abdomen dan terabanya
massa jaringan di bagian abdomen Perdarahan pervaginam seringkali terjadi pada kehamilan. Lebih dari 20% wanita hamil yang
perlu ditanyakan kepada pasien. Juga berhasil melahirkan pernah mengalami perdarahan pervaginam selama masa antenatal.
faktor-faktor risiko kehamilan ektopik,
seperti adanya riwayat kehamilan
ektopik sebelumnya, penyakit radang Pengeluaran hasil konsepsi mungkin disingkirkan. Metode pemeriksaan
panggul, pembedahan tuba falopi, dapat menghentikan perdarahan dan yang paling bermanfaat untuk pasien
penggunaan teknologi bantuan juga syok vasovagal yang terjadi akibat dengan perdarahan pada kehamilan
reproduksi (TBR). peregangan ostium serviks. Beberapa awal yakni USG transvaginal.
Pemeriksaan abdomen sangat manfaat lainnya dari pemeriksaan Pemeriksaan investigasi lainnya yang
perlu dilakukan. Selain untuk vagina yaitu dapat mendiagnosis penting yaitu (pemeriksaan) kadar
membantu menegakkan diagnosis, penyebab lokal perdarahan per human chorionic gonadotrophin (hCG)
melalui pemeriksaan ini dapat vaginam seperti ektropion serviks dan serum.
diketahui adanya cairan bebas polip serviks, juga skrining oportunistik
atau tanda-tanda peritoneal yang untuk karsinoma serviks. Para penulis KEGUGURAN
seringkali mengindikasikan perlunya berpendapat bahwa pemeriksaan Keguguran (miscarriage) merupakan
tindakan bedah. Manfaat dari vagina sebaiknya dilakukan. istilah untuk kehamilan yang berakhir
pemeriksaan vagina secara rutin masih Untuk menegakkan diagnosis, sebelum 24 minggu.4 Istilah baru ini
diperdebatkan.2,3 Namun demikian, kebanyakan pasien perlu menjalani akan menggantikan istilah ‘abortus’
pada pasien dengan perdarahan pemeriksaan lebih lanjut. Dengan hasil pada serangkaian kondisi terkait.
pervaginam hebat atau nyeri abdomen, tes yang negatif, kemungkinan adanya (Tabel 1) Istilah ‘silent miscarriage’
pemeriksaan vagina ini menjadi penting. komplikasi terkait kehamilan dapat dinilai lebih sesuai untuk digunakan
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

dengan usia kehamilan. Pemeriksaan

Tabel 1. Terminologi yang Direkomendasikan untuk Kegagalan Kehamilan Dini dan Kondisi USG pelvik harus dilakukan untuk
Terkait mengonfirmasi viabilitas janin me-
lalui pendeteksian denyut jantung
Terminologi Lama Terminologi yang Direkomendasikan janin. Aktivitas jantung janin dapat
didokumentasikan pada usia keha-
Abortus spontan Keguguran milan sekitar 5 minggu 5 hari.7 Namun
banyak kasus keguguran yang terjadi
Abortus iminens Keguguran mengancam
sesudah terdeteksinya denyut jantung
Abortus insipiens Keguguran sedang berlangsung janin. Dalam serangkaian studi pada
pasien-pasien yang memperoleh
Abortus inkompletus Keguguran tidak lengkap
kehamilan setelah menjalani terapi
Abortus kompletus Keguguran lengkap bantuan reproduksi (TBR), 12,2%
nya kemudian mengalami keguguran
Abortus yang tertahan (Missed abortion) Silent miscarriage beberapa waktu sesudahnya.8 Efikasi
Abortus septik Keguguran dengan infeksi terapi progesteron pada pasien
dengan keguguran mengancam
Diadaptasi dari RCOG Green Top Guideline No. 25. masih dipertanyakan.9

Silent Miscarriage
Gambaran klinis silent miscarriage
Tabel 2. Kriteria Diagnostik Silent Miscarriage
sangat mirip dengan keguguran
mengancam. Beberapa pasien tidak
Penemuan Ultrasonografi Penatalaksanaan mengalami gejala apapun. Ukuran
Pemindaian CRL <7 mm tanpa terlihat denyut Lakukan pemindaian kedua minimal uterus mungkin lebih kecil daripada
Transvaginal jantung janin 7 hari sesudahnya usia kehamilan. Kriteria diagnostik
CRL ≥7 mm tanpa terlihat denyut Cari opini kedua mengenai viabilitas kondisi ini berdasarkan pemeriksaan
jantung janin janin dan/atau lakukan pemindaian ultrasonografi (USG) dapat dilihat
kedua minimal 7 hari sesudah pada Tabel 2. Disarankan untuk
pemindaian pertama memperoleh konfirmasi melalui opini
MSD <25 mm tanpa terlihat Lakukan pemindaian kedua minimal kedua atau pemeriksaan ulang USG
adanya foetal pole 7 hari sesudah pemindaian pertama sesudah 1 minggu untuk menghindari
MSD <25 mm tanpa terlihat Cari opini kedua mengenai viabilitas kekeliruan diagnosis kehamilan
adanya foetal pole janin dan/atau lakukan pemindaian viabel sebagai keguguran.9 Setelah
kedua minimal 7 hari sesudah diagnosis silent miscarriage dibuat,
pemindaian pertama untuk penatalaksanaan lebih lanjut
Pemindaian Tampak foetal pole tanpa terlihat Rekam ukuran CRL, lakukan ada tiga metode yang dapat dipilih.
Transabdominal adanya denyut jantung pemindaian kedua minimal 14 hari Metode penanganan konservatif
sesudah pemindaian pertama selama 1-2 minggu lebih disukai
Tampak bagian dalam kavum uteri, Rekam ukuran MSD dan lakukan karena dapat meminimalkan risiko
foetal pole tak terlihat pemindaian kedua minimal 14 hari terminasi kehamilan yang viabel.
sesudah pemindaian pertama Selain itu, metode ini mungkin paling
hemat biaya.10 The National Institute for
Diadaptasi dari NICE Clinical Guideline 154.9 Health and Clinical Excellence (NICE)
CRL: Crown-Rump Length (Jarak Kepala-Bokong atau JKB) menyarankan bahwa pemeriksaan
MSD: Mean Sac Diameter (Diameter rata-rata kantung gestasi) USG harus dilakukan jika perdarahan
dan nyeri belum terjadi atau perdarahan
karena ‘missed miscarriage’ dianggap Keguguran Mengancam atau nyeri persisten dan/atau meningkat
kurang sesuai pengucapannya. 5 sesudah 3 minggu. Jika perdarahan
Jumlah perdarahan pervaginam pada
dan nyeri sudah mereda, sebaiknya
Istilah alternatif lainnya yaitu ‘delayed kondisi ini umumnya tidak terlalu dilakukan tes kehamilan pada akhir
miscarriage’ tetapi istilah inipun banyak. Biasanya tidak disertai nyeri minggu ke-3.9 Penting untuk dicatat
dianggap kurang tepat. 6
abdomen dan ukuran uterus sesuai bahwa rekomendasi ini tidak didukung
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

oleh studi klinis yang mencukupi.11

Pemberian obat merupakan pilihan Tabel 3. Tiga Pilihan Tata Laksana Keguguran
kedua yang dapat diberikan. Tindakan
ini juga hemat biaya12 dan menghindari Penanganan Pemberian Obat Pembedahan
risiko evakuasi uterus. Misoprostol Konservatif
dengan dosis 800 mikrogram dapat
diberikan secara pervaginam. Dosis Terapi - Misoprostol 800 mcg Evakuasi uterus di
dosis tunggal per bawah MAC atau
misoprostol dapat diulangi jika tidak vaginam Anestesi Umum
terjadi perdarahan atau nyeri abdomen
di hari berikutnya. NICE menyarankan Kontra Indikasi Ÿ Ada infeksi Ÿ Adanya infeksi -
bahwa tes kehamilan sebaiknya dila- Ÿ Ketidakstabilan Ÿ Ketidakstabilan
kukan sesudah 3 minggu. Sekali lagi, hemodinamik hemodinamik
rekomendasi ini hanya berdasarkan Ÿ Dugaan kehamilan Ÿ Alergi terhadap
saran para ahli. Pilihan ketiga adalah ektopik misoprostol
metode pembedahan untuk evakuasi Ÿ Dugaan kehamilan
uterus, baik secara aspirasi dengan ektopik
vakum elektrik atau vakum manual.
Kelebihan Non invasif Kurang invasif Penanganan paling
Perbandingan ketiga pilihan ini dapat
cepat dilakukan, angka
dilihat pada tabel 3. Keputusan final keberhasilan tertinggi
harus dibuat oleh pasien dengan
syarat bahwa tidak ada kontra indikasi. Lama perdarahan
Massa jaringan yang diperoleh harus paling singkat
menjalani pemeriksaan histologi untuk Kekurangan Lebih tingginya Dibandingkan dengan Risiko anestesi dan
memperoleh konfirmasi mengenai kebutuhan untuk pembedahan: pembedahan
eksistensi kehamilan intrauterin dan transfusi darah, juga
perawatan rumah - Menimbulkan efek
untuk menyingkirkan kemungkinan samping pada
sakit dan intervensi.
adanya penyakit trofoblastik ges- gastrointestinal
tasional.4 - Durasi nyeri dan
Lama perdarahan perdarahan lebih
lebih panjang. lama
Kehamilan Intrauterin dengan
Viabilitas Tidak Diketahui - Perlu tidaknya
perawatan rumah
Seorang wanita dianggap mengalami sakit lebih tidak
kehamilan intrauterin dengan viabilitas dapat dipastikan
tidak diketahui jika hasil pemeriksaan
Angka 14-47% (silent 85% 95%
USG transvaginal memperlihatkan
Keberhasilan miscarriage);
kantung gestasi intrauterin tanpa
adanya denyut jantung janin dan 85% dalam waktu 2
minggu (keguguran
tidak ditemukan adanya tanda- tidak lengkap)
tanda kegagalan kehamilan.13 NICE
merekomendasikan bahwa peme- Profilaksis Tidak perlu, jika terjadi Tidak perlu Ya (Perlu)
riksaan USG dapat diulang dalam Anti-RhD untuk keguguran spontan
wanita dengan dan tidak diperlukan Sekurang-kurangnya
waktu seminggu setelah pemindaian Rhesus D-negatif intervensi 250 IU Ig anti-D
transvaginal. Penemuan-penemuan non sensitisasi
yang diperoleh studi multisenter
Biaya Paling hemat biaya Hemat biaya Biaya paling mahal
observasional prospektif mendukung
rekomendasi ini.14 MAC: Monitored anaesthesia care

Keguguran Tidak Lengkap

Pasien biasanya memiliki riwayat
perdarahan pervaginam disertai
keluarnya massa jaringan dan nyeri
abdomen. Ostium serviks dalam
keadaan membuka dan ukuran uterus
biasanya lebih kecil dibandingkan
usia kehamilan. Tidak ada konsensus
mengenai kriteria diagnostik USG
untuk keguguran tidak lengkap.
Pengukuran ketebalan endometrium
atau volume endometrium tidak
dapat membedakan antara sisa hasil
konsepsi yang masih tertahan dan
desidua.15 Nilai kriteria morfologi
juga tidak cukup bermakna untuk

Gambar 1. Penatalaksanaan Pasien dengan Kehamilan dengan Lokasi Tidak Diketahui
Diadaptasi dari NICE Clinical Guideline 154.9
dievaluasi.7 Sesudah diagnosis
keguguran tidak lengkap dibuat, tiga
pilihan metode penatalaksanaan
yang sama juga dapat digunakan.
Penanganan konservatif mungkin
lebih berhasil mengatasi keguguran
tidak lengkap dibandingkan dengan
silent miscarriage.16 Hasil yang
sama mungkin juga berlaku untuk
penanganan kasus keguguran yang
dilakukan atas indikasi medis. Agar
protokol lokal tetap lebih mudah
dilakukan, dapat digunakan protokol
yang sama seperti pada silent
miscarriage walaupun sebenarnya
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
penggunaan dosis yang lebih rendah
untuk kasus keguguran tidak lengkap
sudah mencukupi.
Keguguran Lengkap
Gambaran klinis keguguran lengkap
sangat mirip dengan keguguran
tidak lengkap tetapi biasanya baik
gejala nyeri abdomen maupun
perdarahan pervaginam telah mereda.
Ostium serviks sudah menutup dan
ukuran uterus seharusnya lebih kecil
(dibandingkan dengan keguguran
tidak lengkap). Pemeriksaan USG
tidak memperlihatkan tanda-tanda
adanya’ jaringan kehamilan’ di
dalam kavum uterus.7 Diagnosis ini
sebaiknya hanya dibuat jika didapati
bukti-bukti yang mendukung adanya
kehamilan intrauterin sebelumnya
sebagaimana diperlihatkan melalui
hasil pemeriksaan USG atau histologi.
Kehamilan dengan Lokasi Tidak
Diketahui
Ini merupakan istilah yang diterapkan
untuk wanita dengan tes kehamilan
positif yang tidak menunjukkan tanda-
tanda kehamilan intrauterin ataupun
kehamilan ektopik pada pemeriksaan
USG.17 Algoritme untuk menangani
pasien dalam kondisi ini dapat dilihat
pada gambar 1.
KEHAMILAN EKTOPIK
Kehamilan ektopik masih menjadi
salah satu penyebab penting kematian
maternal.18 Ketika kehamilan ektopik
ruptur, pasien akan mengalami
syok hipovolemik dan mungkin me-
ninggal tanpa sempat dilakukan
intervensi. Untungnya, kebanyakan
pasien dengan kehamilan ektopik
telah dideteksi sebelum mengalami
ruptur. Gejala-gejala klasik kehamilan
ektopik meliputi amenore, perdarahan
pervaginam, dan nyeri abdomen.
Faktor-faktor risiko harus diselidiki.
Penemuan fisik yang signifikan, me-
liputi nyeri abdomen, serviks nyeri
jika digerakkan, teraba massa pada
adneksa. Dalam suatu tinjauan
pustaka, ditemukan bahwa semua
komponen, termasuk riwayat pasien
dan gejala-gejala kehamilan ektopik
yang dialaminya memperlihatkan nilai
klinis yang terbatas. Hal ini hampir
sama artinya dengan: ditemukannya
tanda-tanda kehamilan normal tidak
mengurangi kemungkinan adanya
suatu kehamilan ektopik.19
Pemeriksaan USG transvaginal
adalah modalitas pemeriksaan yang
terpenting. Rasio kemungkinan kehami-
lan ektopik dengan ditemukannya
massa adneksa dan tidak adanya
kehamilan intrauterin dilaporkan
sebesar 111 (interval konfidensi [CI]
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Gambar 2. . Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik

Diadaptasi dari NICE Clinical Guideline 154.9

Salfingektomi laparoskopi hendaknya menjadi menjadi metode pembedahan yang dipilih. Metode
ini dapat menghindari risiko kehamilan ektopik yang persisten sedangkan luaran reproduksi
tidak mengalami perubahan.
95% 12-1028). Ditemukannya kantung
gestasi ekstrauterin disertai dengan yolk
sac dan/atau embrio dianggap sebagai
bukti nyata kehamilan ektopik. Adanya
massa adneksa inhomogen atau struktur
“Mola hidatidosa dan ektropion serviks merupakan
faktor penyebab lainnya dari perdarahan pada
kehamilan awal”
yang menyerupai kantung gestasi
ekstrauterin perlu dipertimbangkan
sebagai kemungkinan kehamilan
ektopik. Perbedaan ini penting untuk
17
diketahui guna menghindari pemberian
metotreksat yang tidak disengaja pada
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
kehamilan intrauterin dini.
Pemeriksaan kadar hCG serum
penting untuk dilakukan pada kasus
kehamilan dengan lokasi hasil
konsepsi yang tidak diketahui. Konsep
zona diskriminatif telah dijabarkan
sebelumnya tetapi sebaiknya tidak
digunakan untuk menegakkan
diagnosis kehamilan ektopik karena
konsep ini hanya untuk memperkirakan
bahwa kehamilan tersebut mungkin
tidak viabel.20 Namun bukan tidak
mungkin bahwa kehamilan tersebut
nantinya terbukti viabel. Dalam suatu
studi retrospektif, dilakukan penelitian
terhadap sekurang-kurangnya 8
pasien yang diketahui tidak mengalami
kehamilan intrauterin sementara
kadar hCGnya lebih dari 2000 IU/L.
Pada saat dilakukan follow-up, 7
pasien diantaranya telah melahirkan
bayi dalam keadaan hidup dan 1
pasien masih dalam keadaan hamil
35 minggu pada saat dilaporkan.21
Pemeriksaan hCG secara serial akan
sangat membantu. Penggunaan
zona diskriminatif sendiri tidak
dideskripsikan dalam pedoman NICE.
Selain untuk membuat diagnosis,
kadar hCG juga dapat membantu
untuk triase pasien terhadap berbagai
pilihan metode penanganan yang
berbeda.
Metode penatalaksanaan kehami-
lan ektopik juga terdiri dari 3 pilihan.
Algoritme tatalaksana pasien dengan
kehamilan ektopik dapat dilihat pada
gambar 2. Penanganan konservatif
dilaporkan cukup efektif pada lebih
dari sepertiga pasien,22 yaitu mereka
yang tidak indikasi untuk segera men-
jalani pembedahan dan kadar hCG
lebih rendah dari 1500 IU/L. Pedoman
RCOG sebelumnya merekomenda-
sikan nilai cut-off yang lebih rendah
yaitu 1000 IU/L.23 Pilihan ini tidak dise-
butkan dalam pedoman NICE yang
berlaku saat ini.
Metode pengobatan dengan
metotreksat sistemik merupakan pili-
han yang hemat biaya dibandingkan
dengan pembedahan. Secara umum,
cara ini berguna untuk pasien dengan
kehamilan ektopik dini tanpa gejala.
Pemberian metotreksat yang tidak di-
sengaja karena tidak diketahui adanya
kehamilan intrauterin merupakan tin-
dakan yang paling fatal. Oleh karena
itu, lebih aman untuk mendapatkan
konfirmasi terlebih dahulu mengenai
tidak adanya peningkatan hCG dari
pasien yang didiagnosis memiliki ke-
mungkinan hamil ektopik sebelum di-
berikan metotreksat.
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Salfingektomi laparoskopi hen-
daknya menjadi menjadi metode pem-
bedahan yang dipilih. Metode ini dapat
menghindari risiko kehamilan ektopik
yang persisten sedangkan luaran
reproduksi tidak mengalami perubahan.24
Diskusi sejauh ini terutama
mengenai kehamilan ektopik tubal
yang merupakan jenis terbanyak (lebih
dari 90%) dari kehamilan ektopik.
Diagnosis dan penatalaksanaan ke-
hamilan ektopik non tubal berbeda
dengan kehamilan ektopik tubal dan
untuk memperoleh informasi lebih
lanjut mengenai hal ini (kehamilan
ektopik non tubal), penulis merujuk ke
publikasi lainnya.25,26
DIAGNOSIS LAIN
Ada beberapa penyebab lainnya dari
perdarahan pada kehamilan awal.
Mola hidatidosa merupakan suatu
kondisi yang dapat berkaitan dengan
sekuele serius. Hal ini menjadi alasan
mengapa harus dilakukan pemerik-
saan patologi anatomi terhadap semua
massa jaringan yang diperoleh.
Ektropion serviks merupakan kon-
disi yang ditemukan pada lebih dari
10% pasien dengan perdarahan ke-
hamilan awal, sementara polip serviks
ditemukan pada 2% pasien.3 Faktanya,
banyak pasien dengan ektropion atau
polip servik yang mengalami kehamilan
intrauterin normal. Ektropion atau polip
serviks dapat menjadi penyebab perda-
rahan pervaginam dan cara termudah
untuk membuat diagnosis yaitu dengan
melakukan pemeriksaan in spekulo.
ISU PENATALAKSANAAN
LAINNYA
Profilaksis dengan rhesus anti-D dosis
250 IU (50 mikrogram) penting untuk di-
berikan kepada semua wanita dengan
rhesus negatif non sensitisasi yang men-
jalani prosedur pembedahan untuk me-
ngatasi kehamilan ektopik atau kegugu-
ran.9 Profilaksis dengan rhesus anti-D ini
tidak perlu diberikan kepada pasien yang
hanya mendapat penanganan konser-
vatif untuk kasus kehamilan ektopik atau
keguguran atau pasien yang mengalami
keguguran mengancam atau keguguran
tidak lengkap atau kehamilan dengan lo-
kasi tidak diketahui.
Pasien yang berbeda dapat me-
miliki reaksi yang sangat berbeda pula
setelah mengalami perdarahan kehami-
lan awal sehingga diperlukan kepekaan
yang tinggi pada seorang dokter untuk
menghadapi kemungkinan berkem-
bangnya stress emosional dalam diri
pasien dan mempertimbangkan tinda-
kan intervensi yang tepat se-bagaimana
diperlukan.
KESIMPULAN
Perdarahan pada kehamilan awal me-
rupakan kondisi yang umum dijumpai.
Diagnosis banding yang penting untuk
kondisi ini meliputi keguguran dan
kehamilan ektopik. Selain anamnesis
dan pemeriksaan fisik, umumnya diper-
lukan pemeriksaan USG dan kadar
hCG serum dalam membuat diagnosis
dan pedoman penatalaksanaan.
Mengenai Penulis
Dr. Pun Ting Chung adalah dokter konsultan pada
Departemen Kebidanan dan Kandungan Universitas Hong
Kong, Hong Kong.
Dr. Yung Shuk Fei Sofie adalah asisten professor pada
Departemen Kebidanan dan Kandungan Universitas Hong
Kong, Hong Kong.
Dr. Wan Hei Lok Tiffany adalah dokter spesialis kebidanan
dan kandungan pada Departemen Kesehatan Wanita &
Kebidanan, Sanatorium & Rumah Sakit Hong Kong, Hong
Kong.

DAFTAR PUSTAKA
1. Axelsen SM, Henriksen TB, Hedegaard
M et al. Characteristics of vaginal bleeding
during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1995;63:131–134.
2. Johnstone C. Vaginal examination
does not improve diagnostic accuracy in
early pregnancy bleeding. Emerg Med
Australas 2013;25:219–221.
3. Bora S, Kirk E, Bourne T. Do women
with pain and bleeding in early pregnancy
require a vaginal speculum examination
as part of their assessment? Gynecol
Obstet Invest 2014;77:29–34.
4. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. The management of
early pregnancy loss. RCOG Green Top
Guideline 2006;25:1–18.
5. Hutchon DJ. Missed abortion versus
delayed miscarriage [letter]. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104:753.
6. Morgan M. Correspondence. Missed
abortion versus delayed miscarriage. Br J
Obstet Gynaecol 1997;104:1099.
7. Knez J, Day A, Jurkovic D. Ultrasound
imaging in the management of bleeding
and pain in early pregnancy. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:621–
636.
8. Tummers P, De Sutter P, Dhont M. Risk
of spontaneous abortion in singleton and
twin pregnancies after IVF/ICSI. Hum
Reprod 2003;18:1720–1723.
9. National Institute for Health and
Clinical Excellence. Ectopic pregnancy
and miscarriage: diagnosis and initial
management in early pregnancy of
ectopic pregnancy and miscarriage.
NICE Clinical guideline 154. Manchester
(UK):NICE;2012.
10. Petrou S, Trinder J, Brocklehurst P
et al. Economic evaluation of alternative
management methods of first-trimester
miscarriage based on results from the
MIST trial. BJOG 2006;113:879–889.
11. American College of Obstetricians
and Gynecologists. Early pregnancy loss.
Practice Bulletin No.150. Obstet Gynecol
2015;125:1258–1267.
12. You JHS, Chung TKH. Expectant,
medical or surgical treatment for
spontaneous abortion in first trimester of
pregnancy: a cost analysis. Hum Reprod
2005;20:2873–2878.
13. Doubilet PM, Benson CB, Bourne
T et al. Diagnostic criteria for nonviabel
pregnancy early in the first trimester.
NEJM 2013;369:1443–1451.
14. Preisler J, Kopeika J, Ismail L et
al. Defining safe criteria to diagnose
miscarriage: prospective observational
multicentre study. BMJ 2015;351:h4579.
15. Sawyer E, Ofuasia E, Ofili-Yebovi D et
al. The value of measuring endometrial
thickness and volume on transvaginal
ultrasound scan for the diagnosis of
incomplete miscarriage. Ultrasound
Obstet Gynecol 2007;29:205–209.
16. Sotiriadis A, Makrydimas G,
Papatheodorou S et al. Expectant,
medical or surgical management of first-
trimester miscarriage: a meta-analysis.
Obstet Gynecol 2005;105:1104–1113.
17. Barnhart K, van Mello NM, Bourne T
et al. Pregnancy of unknown location: a
consensus statement of nomenclature,
definitions, and outcome. Fertil Steril
2011;95:857–866.
18. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper
G et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing
maternal deaths to make motherhood
safer: 2006-2008. The Eighth Report of
the Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the United Kingdom. BJOG
2011;118 Suppl 1:1–203.
19. Crochet JR, Bastian LA, Chireau
MV. Does this woman have an ectopic
pregnancy? The rational clinical
examination systematic review. JAMA
2013;16:1722–1729.
20. Barnhart KT. Early pregnancy
failure: beware of the pitfalls of modern
management. Fertil Steril 2012;98:1061–
1065.
21. Ko JKY, Cheung VYT. Time to revisit
the human chorionic gonadotropin
discriminatory level in the management
of pregnancy of unknown location. J
Ultrasound Med 2014;33:465–471.
22. Mavrelos D, Nicks H, Jamil A et al.
Efficacy and safety of a clinical protocol
for expectant management of selected
women diagnosed with a tubal ectopic
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol
2013;42:102–107.
23. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. The management of
tubal pregnancy. RCOG Green Top
Guideline 2004;21:1–10.
24. Mol F, van Mello NM, Strandell A et
al. Salpingotomy versus salpingectomy
in women with tubal pregnancy (ESEP
study): an open-label, multicentre,
randomized controlled trial. Lancet
2014;383:1483–1489.
25. Ngu SF, Cheung VYT. Non-tubal
ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet
2011;115:295–297.
26. Ko JKY, Li RHW, Cheung VYT.
Caesarean scar pregnancy: a 10-year
experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2015;55:64–69.