Anda di halaman 1dari 7

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Perdarahan pada Kehamilan Awal


2 SKP

Pun Ting Chung MBBS, FHKAM (O&G), FRCOG; Yung Shuk Fei Sofie MBBS, FHKAM (O&G); Wan Hei Lok Tiffany MBBS, FHKAM (O&G)

PENDAHULUAN
Perdarahan pervaginam seringkali
terjadi pada kehamilan. Lebih dari 20%
wanita hamil yang berhasil melahirkan
pernah mengalami perdarahan per-
vaginam selama masa antenatal.1
Dua diagnosis banding penting dari
perdarahan pada kehamilan awal
adalah abortus dan kehamilan ektopik.

MENILAI PERDARAHAN PADA


KEHAMILAN AWAL
Untuk pasien wanita dengan gejala
perdarahan per vaginam yang masuk
ke rumah sakit melalui Unit/Instalasi
Gawat Darurat, perlu dilakukan
penilaian kondisi umum terlebih dahulu
sebelum anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Resusitasi pasien dilakukan
sebagaimana seharusnya.
Anamnesis harus diarahkan untuk
mengetahui kemungkinan adanya
kehamilan. Gejala-gejala terkait yang
meliputi nyeri abdomen dan terabanya
massa jaringan di bagian abdomen Perdarahan pervaginam seringkali terjadi pada kehamilan. Lebih dari 20% wanita hamil yang
perlu ditanyakan kepada pasien. Juga berhasil melahirkan pernah mengalami perdarahan pervaginam selama masa antenatal.
faktor-faktor risiko kehamilan ektopik,
seperti adanya riwayat kehamilan
ektopik sebelumnya, penyakit radang Pengeluaran hasil konsepsi mungkin disingkirkan. Metode pemeriksaan
panggul, pembedahan tuba falopi, dapat menghentikan perdarahan dan yang paling bermanfaat untuk pasien
penggunaan teknologi bantuan juga syok vasovagal yang terjadi akibat dengan perdarahan pada kehamilan
reproduksi (TBR). peregangan ostium serviks. Beberapa awal yakni USG transvaginal.
Pemeriksaan abdomen sangat manfaat lainnya dari pemeriksaan Pemeriksaan investigasi lainnya yang
perlu dilakukan. Selain untuk vagina yaitu dapat mendiagnosis penting yaitu (pemeriksaan) kadar
membantu menegakkan diagnosis, penyebab lokal perdarahan per human chorionic gonadotrophin (hCG)
melalui pemeriksaan ini dapat vaginam seperti ektropion serviks dan serum.
diketahui adanya cairan bebas polip serviks, juga skrining oportunistik
atau tanda-tanda peritoneal yang untuk karsinoma serviks. Para penulis KEGUGURAN
seringkali mengindikasikan perlunya berpendapat bahwa pemeriksaan Keguguran (miscarriage) merupakan
tindakan bedah. Manfaat dari vagina sebaiknya dilakukan. istilah untuk kehamilan yang berakhir
pemeriksaan vagina secara rutin masih Untuk menegakkan diagnosis, sebelum 24 minggu.4 Istilah baru ini
diperdebatkan.2,3 Namun demikian, kebanyakan pasien perlu menjalani akan menggantikan istilah ‘abortus’
pada pasien dengan perdarahan pemeriksaan lebih lanjut. Dengan hasil pada serangkaian kondisi terkait.
pervaginam hebat atau nyeri abdomen, tes yang negatif, kemungkinan adanya (Tabel 1) Istilah ‘silent miscarriage’
pemeriksaan vagina ini menjadi penting. komplikasi terkait kehamilan dapat dinilai lebih sesuai untuk digunakan
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

dengan usia kehamilan. Pemeriksaan


Tabel 1. Terminologi yang Direkomendasikan untuk Kegagalan Kehamilan Dini dan Kondisi USG pelvik harus dilakukan untuk
Terkait mengonfirmasi viabilitas janin me-
lalui pendeteksian denyut jantung
Terminologi Lama Terminologi yang Direkomendasikan janin. Aktivitas jantung janin dapat
didokumentasikan pada usia keha-
Abortus spontan Keguguran milan sekitar 5 minggu 5 hari.7 Namun
banyak kasus keguguran yang terjadi
Abortus iminens Keguguran mengancam
sesudah terdeteksinya denyut jantung
Abortus insipiens Keguguran sedang berlangsung janin. Dalam serangkaian studi pada
pasien-pasien yang memperoleh
Abortus inkompletus Keguguran tidak lengkap
kehamilan setelah menjalani terapi
Abortus kompletus Keguguran lengkap bantuan reproduksi (TBR), 12,2%
nya kemudian mengalami keguguran
Abortus yang tertahan (Missed abortion) Silent miscarriage beberapa waktu sesudahnya.8 Efikasi
Abortus septik Keguguran dengan infeksi terapi progesteron pada pasien
dengan keguguran mengancam
Diadaptasi dari RCOG Green Top Guideline No. 25. masih dipertanyakan.9

Silent Miscarriage
Gambaran klinis silent miscarriage
Tabel 2. Kriteria Diagnostik Silent Miscarriage
sangat mirip dengan keguguran
mengancam. Beberapa pasien tidak
Penemuan Ultrasonografi Penatalaksanaan mengalami gejala apapun. Ukuran
Pemindaian CRL <7 mm tanpa terlihat denyut Lakukan pemindaian kedua minimal uterus mungkin lebih kecil daripada
Transvaginal jantung janin 7 hari sesudahnya usia kehamilan. Kriteria diagnostik
CRL ≥7 mm tanpa terlihat denyut Cari opini kedua mengenai viabilitas kondisi ini berdasarkan pemeriksaan
jantung janin janin dan/atau lakukan pemindaian ultrasonografi (USG) dapat dilihat
kedua minimal 7 hari sesudah pada Tabel 2. Disarankan untuk
pemindaian pertama memperoleh konfirmasi melalui opini
MSD <25 mm tanpa terlihat Lakukan pemindaian kedua minimal kedua atau pemeriksaan ulang USG
adanya foetal pole 7 hari sesudah pemindaian pertama sesudah 1 minggu untuk menghindari
MSD <25 mm tanpa terlihat Cari opini kedua mengenai viabilitas kekeliruan diagnosis kehamilan
adanya foetal pole janin dan/atau lakukan pemindaian viabel sebagai keguguran.9 Setelah
kedua minimal 7 hari sesudah diagnosis silent miscarriage dibuat,
pemindaian pertama untuk penatalaksanaan lebih lanjut
Pemindaian Tampak foetal pole tanpa terlihat Rekam ukuran CRL, lakukan ada tiga metode yang dapat dipilih.
Transabdominal adanya denyut jantung pemindaian kedua minimal 14 hari Metode penanganan konservatif
sesudah pemindaian pertama selama 1-2 minggu lebih disukai
Tampak bagian dalam kavum uteri, Rekam ukuran MSD dan lakukan karena dapat meminimalkan risiko
foetal pole tak terlihat pemindaian kedua minimal 14 hari terminasi kehamilan yang viabel.
sesudah pemindaian pertama Selain itu, metode ini mungkin paling
hemat biaya.10 The National Institute for
Diadaptasi dari NICE Clinical Guideline 154.9 Health and Clinical Excellence (NICE)
CRL: Crown-Rump Length (Jarak Kepala-Bokong atau JKB) menyarankan bahwa pemeriksaan
MSD: Mean Sac Diameter (Diameter rata-rata kantung gestasi) USG harus dilakukan jika perdarahan
dan nyeri belum terjadi atau perdarahan
karena ‘missed miscarriage’ dianggap Keguguran Mengancam atau nyeri persisten dan/atau meningkat
kurang sesuai pengucapannya. 5 sesudah 3 minggu. Jika perdarahan
Jumlah perdarahan pervaginam pada
dan nyeri sudah mereda, sebaiknya
Istilah alternatif lainnya yaitu ‘delayed kondisi ini umumnya tidak terlalu dilakukan tes kehamilan pada akhir
miscarriage’ tetapi istilah inipun banyak. Biasanya tidak disertai nyeri minggu ke-3.9 Penting untuk dicatat
dianggap kurang tepat. 6
abdomen dan ukuran uterus sesuai bahwa rekomendasi ini tidak didukung
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

oleh studi klinis yang mencukupi.11


Pemberian obat merupakan pilihan Tabel 3. Tiga Pilihan Tata Laksana Keguguran
kedua yang dapat diberikan. Tindakan
ini juga hemat biaya12 dan menghindari Penanganan Pemberian Obat Pembedahan
risiko evakuasi uterus. Misoprostol Konservatif
dengan dosis 800 mikrogram dapat
diberikan secara pervaginam. Dosis Terapi - Misoprostol 800 mcg Evakuasi uterus di
dosis tunggal per bawah MAC atau
misoprostol dapat diulangi jika tidak vaginam Anestesi Umum
terjadi perdarahan atau nyeri abdomen
di hari berikutnya. NICE menyarankan Kontra Indikasi Ÿ Ada infeksi Ÿ Adanya infeksi -
bahwa tes kehamilan sebaiknya dila- Ÿ Ketidakstabilan Ÿ Ketidakstabilan
kukan sesudah 3 minggu. Sekali lagi, hemodinamik hemodinamik
rekomendasi ini hanya berdasarkan Ÿ Dugaan kehamilan Ÿ Alergi terhadap
saran para ahli. Pilihan ketiga adalah ektopik misoprostol
metode pembedahan untuk evakuasi Ÿ Dugaan kehamilan
uterus, baik secara aspirasi dengan ektopik
vakum elektrik atau vakum manual.
Kelebihan Non invasif Kurang invasif Penanganan paling
Perbandingan ketiga pilihan ini dapat
cepat dilakukan, angka
dilihat pada tabel 3. Keputusan final keberhasilan tertinggi
harus dibuat oleh pasien dengan
syarat bahwa tidak ada kontra indikasi. Lama perdarahan
Massa jaringan yang diperoleh harus paling singkat
menjalani pemeriksaan histologi untuk Kekurangan Lebih tingginya Dibandingkan dengan Risiko anestesi dan
memperoleh konfirmasi mengenai kebutuhan untuk pembedahan: pembedahan
eksistensi kehamilan intrauterin dan transfusi darah, juga
perawatan rumah - Menimbulkan efek
untuk menyingkirkan kemungkinan samping pada
sakit dan intervensi.
adanya penyakit trofoblastik ges- gastrointestinal
tasional.4 - Durasi nyeri dan
Lama perdarahan perdarahan lebih
lebih panjang. lama
Kehamilan Intrauterin dengan
Viabilitas Tidak Diketahui - Perlu tidaknya
perawatan rumah
Seorang wanita dianggap mengalami sakit lebih tidak
kehamilan intrauterin dengan viabilitas dapat dipastikan
tidak diketahui jika hasil pemeriksaan
Angka 14-47% (silent 85% 95%
USG transvaginal memperlihatkan
Keberhasilan miscarriage);
kantung gestasi intrauterin tanpa
adanya denyut jantung janin dan 85% dalam waktu 2
minggu (keguguran
tidak ditemukan adanya tanda- tidak lengkap)
tanda kegagalan kehamilan.13 NICE
merekomendasikan bahwa peme- Profilaksis Tidak perlu, jika terjadi Tidak perlu Ya (Perlu)
riksaan USG dapat diulang dalam Anti-RhD untuk keguguran spontan
wanita dengan dan tidak diperlukan Sekurang-kurangnya
waktu seminggu setelah pemindaian Rhesus D-negatif intervensi 250 IU Ig anti-D
transvaginal. Penemuan-penemuan non sensitisasi
yang diperoleh studi multisenter
Biaya Paling hemat biaya Hemat biaya Biaya paling mahal
observasional prospektif mendukung
rekomendasi ini.14 MAC: Monitored anaesthesia care

Keguguran Tidak Lengkap


Pasien biasanya memiliki riwayat biasanya lebih kecil dibandingkan atau volume endometrium tidak
perdarahan pervaginam disertai usia kehamilan. Tidak ada konsensus dapat membedakan antara sisa hasil
keluarnya massa jaringan dan nyeri mengenai kriteria diagnostik USG konsepsi yang masih tertahan dan
abdomen. Ostium serviks dalam untuk keguguran tidak lengkap. desidua.15 Nilai kriteria morfologi
keadaan membuka dan ukuran uterus Pengukuran ketebalan endometrium juga tidak cukup bermakna untuk
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

adanya’ jaringan kehamilan’ di


dalam kavum uterus.7 Diagnosis ini
sebaiknya hanya dibuat jika didapati
bukti-bukti yang mendukung adanya
kehamilan intrauterin sebelumnya
sebagaimana diperlihatkan melalui
hasil pemeriksaan USG atau histologi.

Kehamilan dengan Lokasi Tidak


Diketahui
Ini merupakan istilah yang diterapkan
untuk wanita dengan tes kehamilan
positif yang tidak menunjukkan tanda-
tanda kehamilan intrauterin ataupun
kehamilan ektopik pada pemeriksaan
USG.17 Algoritme untuk menangani
pasien dalam kondisi ini dapat dilihat
pada gambar 1.

KEHAMILAN EKTOPIK
Kehamilan ektopik masih menjadi
salah satu penyebab penting kematian
maternal.18 Ketika kehamilan ektopik
ruptur, pasien akan mengalami
syok hipovolemik dan mungkin me-
ninggal tanpa sempat dilakukan
intervensi. Untungnya, kebanyakan
pasien dengan kehamilan ektopik
telah dideteksi sebelum mengalami
ruptur. Gejala-gejala klasik kehamilan
ektopik meliputi amenore, perdarahan
pervaginam, dan nyeri abdomen.
Faktor-faktor risiko harus diselidiki.
Penemuan fisik yang signifikan, me-
liputi nyeri abdomen, serviks nyeri
Gambar 1. Penatalaksanaan Pasien dengan Kehamilan dengan Lokasi Tidak Diketahui
jika digerakkan, teraba massa pada
Diadaptasi dari NICE Clinical Guideline 154.9
adneksa. Dalam suatu tinjauan
pustaka, ditemukan bahwa semua
dievaluasi.7 Sesudah diagnosis penggunaan dosis yang lebih rendah komponen, termasuk riwayat pasien
keguguran tidak lengkap dibuat, tiga untuk kasus keguguran tidak lengkap dan gejala-gejala kehamilan ektopik
pilihan metode penatalaksanaan sudah mencukupi. yang dialaminya memperlihatkan nilai
yang sama juga dapat digunakan. klinis yang terbatas. Hal ini hampir
Penanganan konservatif mungkin Keguguran Lengkap sama artinya dengan: ditemukannya
lebih berhasil mengatasi keguguran Gambaran klinis keguguran lengkap tanda-tanda kehamilan normal tidak
tidak lengkap dibandingkan dengan sangat mirip dengan keguguran mengurangi kemungkinan adanya
silent miscarriage.16 Hasil yang tidak lengkap tetapi biasanya baik suatu kehamilan ektopik.19
sama mungkin juga berlaku untuk gejala nyeri abdomen maupun Pemeriksaan USG transvaginal
penanganan kasus keguguran yang perdarahan pervaginam telah mereda. adalah modalitas pemeriksaan yang
dilakukan atas indikasi medis. Agar Ostium serviks sudah menutup dan terpenting. Rasio kemungkinan kehami-
protokol lokal tetap lebih mudah ukuran uterus seharusnya lebih kecil lan ektopik dengan ditemukannya
dilakukan, dapat digunakan protokol (dibandingkan dengan keguguran massa adneksa dan tidak adanya
yang sama seperti pada silent tidak lengkap). Pemeriksaan USG kehamilan intrauterin dilaporkan
miscarriage walaupun sebenarnya tidak memperlihatkan tanda-tanda sebesar 111 (interval konfidensi [CI]
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Gambar 2. . Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik


Diadaptasi dari NICE Clinical Guideline 154.9
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

tidak viabel.20 Namun bukan tidak


mungkin bahwa kehamilan tersebut
nantinya terbukti viabel. Dalam suatu
studi retrospektif, dilakukan penelitian
terhadap sekurang-kurangnya 8
pasien yang diketahui tidak mengalami
kehamilan intrauterin sementara
kadar hCGnya lebih dari 2000 IU/L.
Pada saat dilakukan follow-up, 7
pasien diantaranya telah melahirkan
bayi dalam keadaan hidup dan 1
pasien masih dalam keadaan hamil
35 minggu pada saat dilaporkan.21
Pemeriksaan hCG secara serial akan
sangat membantu. Penggunaan
zona diskriminatif sendiri tidak
dideskripsikan dalam pedoman NICE.
Selain untuk membuat diagnosis,
kadar hCG juga dapat membantu
untuk triase pasien terhadap berbagai
pilihan metode penanganan yang
berbeda.
Metode penatalaksanaan kehami-
lan ektopik juga terdiri dari 3 pilihan.
Algoritme tatalaksana pasien dengan
kehamilan ektopik dapat dilihat pada
gambar 2. Penanganan konservatif
dilaporkan cukup efektif pada lebih
dari sepertiga pasien,22 yaitu mereka
yang tidak indikasi untuk segera men-
jalani pembedahan dan kadar hCG
Salfingektomi laparoskopi hendaknya menjadi menjadi metode pembedahan yang dipilih. Metode lebih rendah dari 1500 IU/L. Pedoman
ini dapat menghindari risiko kehamilan ektopik yang persisten sedangkan luaran reproduksi RCOG sebelumnya merekomenda-
tidak mengalami perubahan. sikan nilai cut-off yang lebih rendah
yaitu 1000 IU/L.23 Pilihan ini tidak dise-
95% 12-1028). Ditemukannya kantung kehamilan intrauterin dini. butkan dalam pedoman NICE yang
gestasi ekstrauterin disertai dengan yolk Pemeriksaan kadar hCG serum berlaku saat ini.
sac dan/atau embrio dianggap sebagai penting untuk dilakukan pada kasus Metode pengobatan dengan
bukti nyata kehamilan ektopik. Adanya kehamilan dengan lokasi hasil metotreksat sistemik merupakan pili-
massa adneksa inhomogen atau struktur konsepsi yang tidak diketahui. Konsep han yang hemat biaya dibandingkan
dengan pembedahan. Secara umum,
“Mola hidatidosa dan ektropion serviks merupakan cara ini berguna untuk pasien dengan
kehamilan ektopik dini tanpa gejala.
faktor penyebab lainnya dari perdarahan pada Pemberian metotreksat yang tidak di-
kehamilan awal” sengaja karena tidak diketahui adanya
kehamilan intrauterin merupakan tin-
dakan yang paling fatal. Oleh karena
yang menyerupai kantung gestasi zona diskriminatif telah dijabarkan itu, lebih aman untuk mendapatkan
ekstrauterin perlu dipertimbangkan sebelumnya tetapi sebaiknya tidak konfirmasi terlebih dahulu mengenai
sebagai kemungkinan kehamilan digunakan untuk menegakkan tidak adanya peningkatan hCG dari
ektopik. Perbedaan ini penting untuk
17
diagnosis kehamilan ektopik karena pasien yang didiagnosis memiliki ke-
diketahui guna menghindari pemberian konsep ini hanya untuk memperkirakan mungkinan hamil ektopik sebelum di-
metotreksat yang tidak disengaja pada bahwa kehamilan tersebut mungkin berikan metotreksat.
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Salfingektomi laparoskopi hen- 10% pasien dengan perdarahan ke- lan awal sehingga diperlukan kepekaan
daknya menjadi menjadi metode pem- hamilan awal, sementara polip serviks yang tinggi pada seorang dokter untuk
bedahan yang dipilih. Metode ini dapat ditemukan pada 2% pasien.3 Faktanya, menghadapi kemungkinan berkem-
menghindari risiko kehamilan ektopik banyak pasien dengan ektropion atau bangnya stress emosional dalam diri
yang persisten sedangkan luaran polip servik yang mengalami kehamilan pasien dan mempertimbangkan tinda-
reproduksi tidak mengalami perubahan.24 intrauterin normal. Ektropion atau polip kan intervensi yang tepat se-bagaimana
Diskusi sejauh ini terutama serviks dapat menjadi penyebab perda- diperlukan.
mengenai kehamilan ektopik tubal rahan pervaginam dan cara termudah
yang merupakan jenis terbanyak (lebih untuk membuat diagnosis yaitu dengan KESIMPULAN
melakukan pemeriksaan in spekulo. Perdarahan pada kehamilan awal me-
dari 90%) dari kehamilan ektopik.
Diagnosis dan penatalaksanaan ke- rupakan kondisi yang umum dijumpai.
hamilan ektopik non tubal berbeda
ISU PENATALAKSANAAN Diagnosis banding yang penting untuk
LAINNYA kondisi ini meliputi keguguran dan
dengan kehamilan ektopik tubal dan
untuk memperoleh informasi lebih Profilaksis dengan rhesus anti-D dosis kehamilan ektopik. Selain anamnesis
lanjut mengenai hal ini (kehamilan 250 IU (50 mikrogram) penting untuk di- dan pemeriksaan fisik, umumnya diper-
ektopik non tubal), penulis merujuk ke berikan kepada semua wanita dengan lukan pemeriksaan USG dan kadar
publikasi lainnya.25,26 rhesus negatif non sensitisasi yang men- hCG serum dalam membuat diagnosis
jalani prosedur pembedahan untuk me- dan pedoman penatalaksanaan.
DIAGNOSIS LAIN ngatasi kehamilan ektopik atau kegugu-
ran.9 Profilaksis dengan rhesus anti-D ini Mengenai Penulis
Ada beberapa penyebab lainnya dari
tidak perlu diberikan kepada pasien yang Dr. Pun Ting Chung adalah dokter konsultan pada
perdarahan pada kehamilan awal. hanya mendapat penanganan konser- Departemen Kebidanan dan Kandungan Universitas Hong
Mola hidatidosa merupakan suatu vatif untuk kasus kehamilan ektopik atau Kong, Hong Kong.
kondisi yang dapat berkaitan dengan keguguran atau pasien yang mengalami
Dr. Yung Shuk Fei Sofie adalah asisten professor pada
sekuele serius. Hal ini menjadi alasan keguguran mengancam atau keguguran Departemen Kebidanan dan Kandungan Universitas Hong
mengapa harus dilakukan pemerik- tidak lengkap atau kehamilan dengan lo- Kong, Hong Kong.
saan patologi anatomi terhadap semua kasi tidak diketahui.
Dr. Wan Hei Lok Tiffany adalah dokter spesialis kebidanan
massa jaringan yang diperoleh. Pasien yang berbeda dapat me- dan kandungan pada Departemen Kesehatan Wanita &
Ektropion serviks merupakan kon- miliki reaksi yang sangat berbeda pula Kebidanan, Sanatorium & Rumah Sakit Hong Kong, Hong
disi yang ditemukan pada lebih dari setelah mengalami perdarahan kehami- Kong.

DAFTAR PUSTAKA
1. Axelsen SM, Henriksen TB, Hedegaard twin pregnancies after IVF/ICSI. Hum 15. Sawyer E, Ofuasia E, Ofili-Yebovi D et 1065.
M et al. Characteristics of vaginal bleeding Reprod 2003;18:1720–1723. al. The value of measuring endometrial 21. Ko JKY, Cheung VYT. Time to revisit
during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol 9. National Institute for Health and thickness and volume on transvaginal the human chorionic gonadotropin
Reprod Biol 1995;63:131–134. Clinical Excellence. Ectopic pregnancy ultrasound scan for the diagnosis of discriminatory level in the management
2. Johnstone C. Vaginal examination and miscarriage: diagnosis and initial incomplete miscarriage. Ultrasound of pregnancy of unknown location. J
does not improve diagnostic accuracy in management in early pregnancy of Obstet Gynecol 2007;29:205–209. Ultrasound Med 2014;33:465–471.
early pregnancy bleeding. Emerg Med ectopic pregnancy and miscarriage. 16. Sotiriadis A, Makrydimas G,
22. Mavrelos D, Nicks H, Jamil A et al.
Australas 2013;25:219–221. NICE Clinical guideline 154. Manchester Papatheodorou S et al. Expectant,
Efficacy and safety of a clinical protocol
3. Bora S, Kirk E, Bourne T. Do women (UK):NICE;2012. medical or surgical management of first-
for expectant management of selected
with pain and bleeding in early pregnancy 10. Petrou S, Trinder J, Brocklehurst P trimester miscarriage: a meta-analysis.
et al. Economic evaluation of alternative Obstet Gynecol 2005;105:1104–1113. women diagnosed with a tubal ectopic
require a vaginal speculum examination pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol
management methods of first-trimester 17. Barnhart K, van Mello NM, Bourne T
as part of their assessment? Gynecol 2013;42:102–107.
miscarriage based on results from the et al. Pregnancy of unknown location: a
Obstet Invest 2014;77:29–34. 23. Royal College of Obstetricians and
MIST trial. BJOG 2006;113:879–889. consensus statement of nomenclature,
4. Royal College of Obstetricians and
11. American College of Obstetricians definitions, and outcome. Fertil Steril Gynaecologists. The management of
Gynaecologists. The management of
and Gynecologists. Early pregnancy loss. 2011;95:857–866. tubal pregnancy. RCOG Green Top
early pregnancy loss. RCOG Green Top
Practice Bulletin No.150. Obstet Gynecol 18. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper Guideline 2004;21:1–10.
Guideline 2006;25:1–18. 2015;125:1258–1267. G et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing 24. Mol F, van Mello NM, Strandell A et
5. Hutchon DJ. Missed abortion versus 12. You JHS, Chung TKH. Expectant, maternal deaths to make motherhood al. Salpingotomy versus salpingectomy
delayed miscarriage [letter]. Br J Obstet medical or surgical treatment for safer: 2006-2008. The Eighth Report of
Gynaecol 1997;104:753. in women with tubal pregnancy (ESEP
spontaneous abortion in first trimester of the Confidential Enquiries into Maternal study): an open-label, multicentre,
6. Morgan M. Correspondence. Missed pregnancy: a cost analysis. Hum Reprod Deaths in the United Kingdom. BJOG
abortion versus delayed miscarriage. Br J randomized controlled trial. Lancet
2005;20:2873–2878. 2011;118 Suppl 1:1–203.
Obstet Gynaecol 1997;104:1099. 2014;383:1483–1489.
13. Doubilet PM, Benson CB, Bourne 19. Crochet JR, Bastian LA, Chireau
7. Knez J, Day A, Jurkovic D. Ultrasound 25. Ngu SF, Cheung VYT. Non-tubal
T et al. Diagnostic criteria for nonviabel MV. Does this woman have an ectopic
imaging in the management of bleeding pregnancy early in the first trimester. pregnancy? The rational clinical ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet
and pain in early pregnancy. Best Pract NEJM 2013;369:1443–1451. examination systematic review. JAMA 2011;115:295–297.
Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:621– 14. Preisler J, Kopeika J, Ismail L et 2013;16:1722–1729. 26. Ko JKY, Li RHW, Cheung VYT.
636. al. Defining safe criteria to diagnose 20. Barnhart KT. Early pregnancy Caesarean scar pregnancy: a 10-year
8. Tummers P, De Sutter P, Dhont M. Risk miscarriage: prospective observational failure: beware of the pitfalls of modern experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol
of spontaneous abortion in singleton and multicentre study. BMJ 2015;351:h4579. management. Fertil Steril 2012;98:1061– 2015;55:64–69.