Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Inversio uteri merupakan suatu kasus obstetri yang gawat namun

jarangterjadi.1 Kasus ini termasuk perdarahan pasca persalinan yang harus

ditangani dengan segera sebelum terjadi komplikasi yang serius seperti syok dan

kematian.2Insidens terjadinya inversio uteri bervariasi dan dapat terjadi dari 1 per

2000 kelahiran hingga 1 per 50,000 kelahiran. Suatu penelitian mendapatkan

bahwa inversio uteri mempunyai angka mortalitas sebanyak 12-25%.1

Inversio uteri didefinisikan sebagai suatu keadaan di mana lapisan dalam

uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium eksternum, yang dapat

bersifat inkomplit sampai komplit.3 Inversio uteri dapat diklasifikasikan

berdasarkan derajat kelainan dan waktu kelainan. Terdapat 4 derajat kelainan

yaitu derajat 1 dan 2 (inkomplit), derajat 3 komplit) dan derajat 4 (total). 4

Berdasarkan waktu kelainan, dibagi menjadi inversio uteri akut, subakut dan

kronis.5,6

Suatu diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Secara klinis, dapat ditemukan massa pada vagina, fundus uteri

yang tidak teraba, disertai dengan nyeri abdomen, perdarahan dan syok.1,7

Sekiranya diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan secepatnya, perdarahan yang

massif dapat menyebabkan syok bahkan kematian kepada pasien.1 Oleh itu

penatalaksanaan yang cepat dan tuntas harus dilakukan.


Prinsip penatalaksanaan pada inversio uteri adalah dilakukan resusitasi dan

reposisi uterus pada waktu yang bersamaan.8 Reposisi uterus dapat dilakukan

dengan manuver Johnson dan sekiranya gagal dilakukan reposisi hidrostatik

dengan manuver O’Sullivan.9 Jika reposisi uterus gagal dilakukan dengan kedua-

dua manuver tersebut, maka tindakan operatif dipertimbangkan.8,9

Prognosis suatu kasus inversio uteri tergantung pada tindakan

pencegahannya, kecepatan penegakkan diagnosis dan manajemen yang tuntas dari

ahli kebidanan. Oleh itu, cara manajemen persalinan kala III yang baik serta

latihan penanganan kasus ini haruslah diajarkan kepada ahli kebidanan untuk

prognosis yang menguntungkan.1,9

1.2 Batasan Masalah

Penulisan ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi dan faktor

resiko, klasifikasi,patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis pemeriksaan

penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis

inversio uteri.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui definisi, epidemiologi,

etiologi dan faktor resiko, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis

pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi dan

prognosis inversio uteri.

1.4 Metode Penulisan

2
Makalah ini ditulis berdasarkan tinajuan kepustakaan yang merujuk

berbagai literatur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Inversio Uteri

Inversio uteri adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium)

turun dan keluar lewat ostium eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai

komplit.3Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus

uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke

dalam kavum uteri,bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding

endometriumnya sebelah luar.10

Gambar 1. Inversio uteri1

3
2.2Epidemiologi

Insidens terjadinya inversio uteri bervariasi dan dapat terjadi dari 1 per

2000 kelahiran hingga 1 per 50,000 kelahiran. Suatu penelitian mendapatkan

bahwa inversio uteri mempunyai angka mortalitas sebanyak 12-25%.1 Sama

seperti komplikasi obstetri yang lain, kemungkinan seorang perempuan

mengalami inversio uteri dihubungkan dengan lokasi geografis, di mana insidens

inversio uteri di India adalah 3 kali lebih tinggi dari Amerika. Namun, sebuah

penelitian mendapatkan bahwa dengan pengenalan manajemen aktif pada kala III,

insidens terjadinya inversio uteri akut pada persalinan pervaginam telah berkurang

sebanyak 4 kali lipat yaitu dari 1 per 2304 kelahiran ke 1 per 10044 kelahiran.9

2.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab pasti dari inversio uteri masih belum diketahui.1 Secara umum,

kejadian inversio uteri dihubungkan dengan perlakuan traksi umbilikus yang

berlebihan pada pertolongan aktif kala III.Namun,terdapat beberapa kasus

inversio uteri yang terjadi tanpa dilakukan traksi umbilikus.1,3Faktor resiko yang

berhubungan dengan terjadinya inversio uteri adalah sebagai berikut1,5,7:

1. Manajemen kala III yang salah (Contoh: Traksi umbilikus yang dini atau

berlebihan pada pertolongan aktif kala III, tekanan fundus sebelum

terlepasnya plasenta)

2. Plasenta yang menempel secara abnormal (plasenta akreta)

3. Inversio uteri spontan yang tidak diketahui penyebabnya

4
4. Umbilikus yang pendek

5. Pengosongan uterus secara tiba-tiba

6. Nuliparitas

7. Letak plasenta pada fundus

8. Penggunaan magnesium sulfat saat kehamilan

9. Janin makrosomia

10. Kekenduran ligamentum uteri

11. Kelainan kongenital uterus

2.4Klasifikasi

Berdasarkan derajat kelainan4,6:

Derajat 1 (Inkomplit): Fundus uteri terbalik menonjol ke kavum uteri

tetapi

tidakmelewati kanalis servikalis

Derajat 2 (Inkomplit): Fundus uteri terbalik melewati kanalis servikalis

tetapimasih di dalam vagina

Derajat 3 (Komplit) : Fundus uteri terbalik dan keluar melewati introitus

vagina

Derajat 4 (Total) : Seluruh uterus, serviks dan vagina terbalik dan

kelihatan diluar introitus vagina

Berdasarkan waktu kejadian5,6,11

Inversio uteri akut : Terjadi dalam waktu 24 jam setelah kelahiran,

sebelumkontraksi cincin serviks uteri

Inversio uteri subakut:Terjadi di antara 24 jam hingga 30 hari postpartum

5
Inversio uteri kronik: Terjadi setelah 30 hari postpartum, jarang terjadi

Gambar 2. Derajat inversio uteri: Permulaan inversio dari fundus (Derajat

dan2) biasanya tidak terlihat dari luar, hanya dapat terlihat

apabila turun ke introitus (Derajat 3) atau seluruh uterus terbalik

di luar introitus.8

2.5 Patofisiologi

Terdapat tiga peristiwa yang dapat menjelaskan tentang patofisiologi dari

inversio uteri:

a.) Sebagian dari dinding uterus mengalami prolaps dan turun melalui serviks

b.) Terjadinya relaksasi dari sebagian dinding uterus

c.) Terjadi traksi yang terjadi secara terus-menerus pada fundus uteri yang

mencetus terjadinya inversio uteri

6
Gambar 3. Patofisiologi inversio uteri

2.6 Gejala Klinis

Inversio uteri ditandai dengan gejala klinis3,6,11:

1. Syok

Syok yang awalnya terjadi bersifat neurogenik karena terjadinya traksi

pada peritoneum dan meningkatkan tekanan pada tuba, ovarium dan usus.

Stimulasi vagal (efek parasimpatis) pada ligamentum uteri mencetuskan

hipotensi dan bradikardia. Syok neurogenik biasanya diikuti oleh syok

hipovolemik dan hemoragik dan harus diwaspadai pada inversio uteri.11

2. Perdarahan banyak bergumpal

Perdarahan terjadi pada kira-kira 94% kasus.6 Jumlah perdarahan yang

terjadiadalah sebanding dengan durasi inversio uteri. Perdarahan yang banyak

danlama dapat mencetuskan syok hipovolemik.11

3. Nyeri hebat dirasakan pada abdomen. Biasanya terjadi pada tahap

persalinan kala III.

7
4. Fundus uteri tidak teraba pada pemeriksaan abdomen. Kadang-kadang

teraba cekungan pada daerah fundus pada derajat ringan.6,7

5. Pada pemeriksaan panggul, tampak massa di vulva (derajat 1 atau 2) atau

tampak massa yang keluar dari introitus (derajat 3 atau 4).6,7

6. Plasenta yang masih melekat dapat atau tidak dapat ditemukan.

7. Bila terjadi cukup lama, jepitan servikas yang mengecil akan membuat

uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi

2.7 Diagnosis

Suatu diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan dari keluhan pasien yang

ditemukan secara anamnesis dan pemeriksaan fisik. Inversio uteri yang komplit

dapat ditegakkan dengan mudah sekiranya teraba fundus uteri pada ostium externa

servikalis atau pada introitus sementara palpasi fundus uteri pada segmen bawah

uterus dan serviks diperlukan untuk inversio uteri imkomplit. Perdarahan yang

masif, nyeri abdomen, fundus uteri yang tidak teraba atau cekungan pada fundus

uteri saat palpasi abdomen serta syok pada pasien dengan hipotensi yang nyata

dapat menkonfirmasi diagnosis inversio uteri.1,7

Pemeriksa harus hati-hati sewaktu memeriksa pasien dengan persalinan

kala III yang lengkap, karena posisi uterus tidak dapat ditentukan dengan palpasi

abdomen.7Menegakkan diagnosa pada inversio uteri pada derajat 1 dan pasien

obesitas tidak mudah.1

8
2.8 Pemeriksaan Penunjang1,7

Pemeriksaan penunjang dipertimbangkan sekiranya diagnosis inversio

uteri tidak dapat ditegakkan secara klinis atau pada pasien dengan hemodinamik

yang stabil. Dalam hal ini, pemeriksaan ultrasonografi sangatlah membantu. Suatu

diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan melalui USG sekiranya ditemukan

adanya massa pada vagina dengan karakteristik yang spesifik (ekogenisitas

endometrium menampakkan bentuk huruf C sedangkan ekogenisitas uterus

menampakkan bentuk huruf H).

2.9 Diagnosis Banding

1. Perdarahan postpartum yang lain (ruptur uteri)

2. Prolaps dari tumor uteri

3. Penyakit trofoblastik gestasional

4. Atoni uteri

5. Kembar janin yang tidak terdiagnosa

2.10 Penatalaksanaan

Inversio uteri merupakan suatu kasus gawat darurat.1 Oleh itu, tindakan

yang cepat dan tuntas harus dilakukan untuk mencegah terjadinya syok dan

kematian pasien. Pada kasus inversio uteri, untuk suatu prognosis yang baik,

tindakan resusitasi serta reposisi uterus haruslah dilakukan secara bersamaan.13

Setelah suatu diagnosa inversio uteri ditegakkan, secara garis besar

tindakan yang dilakukan adalah sebagai berikut2,3,6,8,9

9
1. Resusitasi harus dimulai segera mungkin. Bantuananestesi harus

dipanggil.

2. Pemasangan infus untuk cairan dilakukan sementara darah pengganti dan

pemberian obat disediakan.Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1

mg/kgBB (jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau

berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.2

3. Reposisi uterus dilakukan secara manual sama ada plasenta sudah lepas

atau tidak. Fundus uteri didorong ke atas masuk ke dalam vagina dan terus

melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi

normalnya. Jika uterus belum dapat direposisikan, uterus dapat dilemaskan

dengan menggunakan obat tokolitik seperti terbutalin, MgSO4 atau

nitrogliserin.3 Penggunaan tokolitik masih kontroversial karena beberapa

literature berpendapat bahwa penggunaanya dapat memperberatkan

perdarahan postpartum. Oleh itu, penggunaan tokolitik sebaiknya

dilakukan di kamar operasi di bawah anestesi umum.6,9

4. Sekiranya plasenta belum lepas, plasenta tidak boleh dilepaskan secara

manual sehingga reposisi uterus telah dilakukan sepenuhnya (resiko

perdarahan masif).

5. Setelah reposisi uterus dilakukan, tangan tetap dipertahankan di posisi agar

konfigurasi uterus kembali normal dan kontraksi uterus dirasakan.6

6. Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 200 ml

cairan NaCl/Ringer Laktat IV dengan kecepatan 10 tetes/menit untuk

mencegah reinversio.2,9

7. Pemberian antibiotika dan transfusi darah dilakukan sesuai kebutuhan.

10
8. Intervensi bedah dilakukan apabila jepitan serviks yang keras

menyebabkan manuver di atas tidak dapat dikerjakan, maka dilakukan

laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila

uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis.

Reposisi Uterus

Reposisi Manual dengan Manuver Johnson

 Prinsip dari manuver Johnson: Uterus harus diangkat ke dalam rongga

abdomen di atas daerah umbilikus sebelum suatu reposisi dapat terjadi.

Gerakan pasif dari ligamen uterus akan memperbaiki inversio uterus.1,6,9

 Langkah-langkah2,9:

 Pasang sarung tangan DTT

 Seluruh tangan termasuk 2/3 lengan bawah dimasukkan ke dalam

vagina.

 Fundus dipegang dengan menggunakan telapak tangan sementara

ujung-ujung jari dipertahankan pada batas uteroservikalis, dengan

posisi ini, fundus diangkat di atas batas umbilikus.

 Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding

abdomen.

 Jika plasenta masih belum terlepas, lakukan plasenta manual

setelah tindakan reposisi.

 Jika reposisi manual tidak berhasil, lakukan reposisi hidrostatik.9

11
Gambar 4. Reposisi manual dengan manuver Johnson

12
Reposisi Hidrostatik dengan Manuver O’Sullivan

 Sebelum melakukan manuver ini, ruptur uteri harus dieksklusikan.1,9

 Langkah-langkah:

 Pasien dalam posisi Trendelenburg – dengan kepala lebih rendah

sekitar 50 cm dari perineum.

 Siapkan sistem douche yang sudah didisinfeksi, berupa selang 2 m

berujung penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan

tabung berisi air hangat 3-5 L (atau NaCl atau infus lain) dan

dipasang setinggi 2 m.

 Identifikasi forniks posterior.

 Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sambil

menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.

 Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.

Intervensi bedah jarang diperlukan untuk tatalaksana inversio uteri (<3%).

Pembedahan dilakukan sekiranya reposisi hidrostatik gagal.2 Teknik operatif dapat

dilakukan dengan cara transabdominal (laparotomi) atau transvaginal dalam

anestesi umum.

Tindakan Operatif:

Metode Huntingdon

Pendekatan Huntington yaitu setelah tindakan laparatomi dilanjutkan

dengan menarik fundus uteri secara bertahap dengan bantuan forsep Allis. Forsep

Allis dipasang + 2 cm di bawah cincin pada, kedua sisinya, kemudian ditank ke

atas secara bertahap sampai fundus uteri kembali pada posisinya semula. Selain

13
tarikan ke atas maka dorongan dari luar ( pervaginam ) oleh asisten akan

mempermudah pelaksanaan prosedur tersebut.9

Metode Haultain

Pada reposisi dengan cara Haultin, dilakukan insisi longitudinal sepanjang

dinding posterior uterus dan melalui cincin kontriksi. Jari kemudian dimasukkan

melalui insisi ke titik di bawah fundus uteri yang terbalik dan diberilm tekanan

pada fimdus atau tekanan secara simultan dan tangan asisten. Bila reposisi telah

komplit, luka insisi dijahit dengan jahitan terputus, dengan benang chromic.9

Pencegahan

Pencegahan pada inversio uteri sama seperti pencegahan pada kasus

perdarahan postpartum yang lainnya, yakni3:

1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan

mengatasi setiap penyakit kronis, anemia dan lain-lain sehingga pada saat

hamil dan persalinan pasien tersebut dalam keadaan optimal.

2. Mengenal faktor predisposisi perdarahan postpartum seperti multiparitas,

anan besar, hamil kembar, hidroamnion, bekas seksio, ada riwayat

perdarahan postpartum sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya

yang resikonya akan muncul saat persalinan.

3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.

4. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.

5. Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan

menghindari persalinan dukun.

14
6. Mengatasi langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan

postpartum dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

2.11 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada inversio uteri termasuk12:

1. Perdarahan postpartum karena atoni uteri

2. Syok

3. Endometritis

4. Infeksi asneksa

5. Nekrosis ovarium disebabkan oleh kompresi pada ovarium karena tertarik

masuk ke dalam

6. Kerusakan pada usus

7. Kematian

2.12 Prognosis

Prognosis suatu kasus inversio uteri tergantung pada tindakan

pencegahannya, kecepatan penegakkan diagnosis dan manajemen yang tuntas dari

ahli kebidanan. Oleh itu, cara manajemen persalinan kala III yang baik serta

latihan penanganan kasus ini haruslah diajarkan kepada ahli kebidanan untuk

prognosis yang menguntungkan.1,9

15
BAB III

KESIMPULAN

1. Inversio uteri adalah suatu keadaan di mana lapisan dalam uterus

(endometrium) turun dan keluar lewat ostium eksternum, yang dapat

bersifat inkomplit sampai komplit.

2. Etiologi dari inverrsio uteri belum diketahui secara pasti, terdapat banyak

faktor resiko yang mempengaruhi terutama manajemen persalinan kala III

yang salah.

3. Inversio uteri diklasifikasikan menjadi derajat 1 dan 2 (inkomplit), derajat

3 komplit) dan derajat 4 (total) berdasarkan derajat kejadian dan

Berdasarkan dibagi menjadi inversio uteri akut, subakut dan kronis

berdasarkan waktu kelainan,

4. Patofisiologi dari inversio uteri termasuk prolapse dinding uterus, relaksasi

dinding uterus dan traksi yang terus menerus.

5. Gejala klinis pada inversio uteri termasuk syok, perdarahan yang hebat,

nyeri abdomen, terdapat massa di vagina dan tidak terabanya fundus uteri

di abdomen.

6. Diagnosis inversio uteri secara klinis tergantung dari derajatnya di mana

akan ditemukan adanya massa di ostium eksterna atau introitus vagina,

perdarahan yang massif, nyeri abdomen, fundus uteri yang tidak teraba

atau yang ada cekungan serta syok.

7. Pemeriksaan penunjang yaitu USG dapat dilakukan sekiranya diagnosis

inversio uteri tidak dapat ditegakkan.

16
8. Diagnosa banding inversio uteri termasuk ruptur uteri, prolaps dari tumor

uteri, penyakit trofoblastik gestasional, atoni uteri dan kembar janin yang

tidak terdiagnosa.

9. Prinsip tatalaksana meliputi resusitasi dan reposisi manual yang dilakukan

secara bersamaan, sekiranya reposisi manual dan reposisi hidrostatik

gagal, tindakan operatif dilakukan.

10. Komplikasi inversio uteri termasuk perdarahan postpartum, syok yang

hebat, atonia uteri, endometritis, infeksi bahkan kematian.

11. Prognosis pada inversio uteri tergantung dari pencegahan, kecepatan

menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat dan tuntas.

17
DAFTAR PUSTAKA

1. Leal RFM, Luz RM, de Almeida JP dkk. Total and acute uterine inversion
after delivery: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2014;
8(347): 1-4.
2. Kementrian Kesehatan RI. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu
diFasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan Pedoman Bagi
TenagaKesehatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
3. Prawirohardjo S. 2012.Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono
Prawirohardjo.
4. Gibson B. Management of Acutely Inverted Uterus. Clinical Guidelines.
Obstetrics and Gynaecology. Mid Essex Hospital Services. 2014; 1:1-8
nhs
5. King Edward Memorial Hospital. Clinical Guidelines. Uterine Inversion in
Obstetrics and Midwifery Guidelines. Australia. 2013: 1-4
6. South Australian Perinatal Practice Guidelines-Uterine inversion. 2014.
SA Health: 1-4
7. Retnoningrum E, Prasmusinto D, Widyakusuma LS. Manual Reposition of
Uterine Inversion with Hemorrhagic Shockin Minimal Facilities Situation.
Indonesia J Obstet Gynecol. 2012. Jakarta; 36(1):48-51
8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL dkk. Uterine Inversion dalam
Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics. 2014. McGraw-Hill
Education; Edisi 24: 787-788
9. Bhalla R, Wintakal R, Odejinmi F dkk. Acute inversion of the uterus.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2009; 11:13-18
10. Sofian A. 2011. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri dalam Obstetri
Fisologi dan Obstetri Patologi. Jakarta. EGC; 2:160-174.
11. Shruti P, Vibha M, Kimaya M dkk. Acute Uterine Inversion-A
Catastrophic Event. Journal of Postgraduate Gynecology and Obstetrics.
2010. Mumbai:1-4

18
12. Draper R. Uterine Inversion. 2015. Patient Access. Diunduh dari:
patient.info/doctor/uterine-inversion Diakses pada: 13 April 2017.
13. Beringer RM, Patteril M. Puerperal uterine inversion and shock. British
Journal of Anaesthesia. 2004. Oxford; 92(3):439-441

19