Estática fetal

La estática fetal nos habla de cómo está orientado el feto, que relaciones guardan sus distintos segmentos
entre sí y que relación guardan con la pelvis materna. Se describen 4 términos: situación, presentación,
actitud y posición.
Situación (S): Es la relación que guarda el eje longitudinal de feto con el eje longitudinal del feto, y puede
ser: longitudinal y transversa. (SL: Situación Longitudinal, ST: Situación Transversal).
Actitud: es la relación que guardan las distintas partes fetales entre ellas. Normalmente la actitud cambia a
lo largo de la gestación y en los últimos meses el producto toma su actitud definitiva. Puede encontrarse en
actitud indiferente, en flexión (lo más frecuente), en extensión o en hiperextensión.
Posición (P): Es la relación que guarda el eje longitudinal de feto con la mitad posición izquierda. (DD. Dorso
Derecho, DI: Dorso Izq.).
Presentación (P): Es la parte del producto que se ofrece en el estrecho superior de la pelvis materna y es
capaz de llevar a cabo el mecanismo del trabajo de parto; puede ser: cefálica o pélvica en sus diferentes
variedades. (PC: Presentación Cefálica, PP: Presentación Pélvica).
Altura de la Presentación: Es la relación que guardan los parietales de la cabeza fetal con el estrecho
superior de la pelvis materna; puede ser:
Libre: cuando los parietales no sobrepasan el estrecho superior de la pelvis.
Abocado: cuando los parietales fetales no han rebasado totalmente el estrecho superior de la pelvis
materna y el feto aun no se ha encajado y por exploración vaginal puede ser rechazado de la pelvis materna.
Encajado: cuando los parietales fetales han rebasado el estrecho superior de la pelvis materna y el feto no
puede ser rechazado.
Punto toconómico: Es un punto de referencia de la presentación fetal elegido convencionalmente, y que
sirve para establecer, dada su ubicación en la pelvis, la posición y variedad de posición. En la presentación
cefálica de vértice el punto toconómico es el occipucio.
Variedad de posición: Es la relación que guarda el punto toconómico con una de las extremidades de los
principales diámetros maternos. En un parto con presentación cefálica pueden ser occipito-anterior
izquierda (OAI) o derecha (OAD), occipito-posterior izquierda (OPI) o derecha (OPD) y occipito-transversa
izquierda (OTI) o derecha (OTD), como se muestra a continuación:
A: OAI, B: OPI, C: OPD, D: OTD, E: OAD
Tomado de Cunningham, Obstetricia Williams, 23ª Edición, México, 2011
1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo uterino.

Se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el
abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero.
Para realizarla, se determina la distancia entre el cartílago xifoides y el fondo uterino, con los extremos de
los dedos, para establecer el polo fetal presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo
nodular voluminoso, que la cabeza es una estructura dura y redondeada, con una mayor movilidad.

2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal. Buscamos la relación que existe entre el dorso
del feto y el flanco de la madre.

_ Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la madre

_ Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la madre

Se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con ambas manos (fundamentalmente con los
dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se
considere que está el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas,
mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad en forma de C que
posee el feto vivo, está anfractuoso, interrumpido, pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y
manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del
feto. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad
de posición, según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje
hacia la columna materna.
La segunda maniobra, nos servirá para conocer la posición. Después de determinar el polo fetal presente en
el fondo del útero, el examinador coloca las palmas de las manos a los lados del abdomen y va bajando y
ejerciendo una presión suave, pero firme. En uno de los lados se percibirá una estructura dura y resistente
que corresponde a la espalda; y, en el lado opuesto, la palpación revela numerosas partes pequeñas,
irregulares y móviles correspondientes a las extremidades fetales. En las mujeres con una pared abdominal
delgada, las extremidades se pueden diferenciar con precisión.
En presencia de obesidad o cantidad excesiva de líquido amniótico, la espalda se palpa con mayor facilidad si
se ejerce una presión firme con una mano y, una
contra-palpación con la mano opuesta.
La determinación anterior, posterior o transversal de la espalda, permite evaluar, con mayor precisión, la
orientación fetal.

3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación fetal. Buscamos la parte fetal que se ofrece o se
presenta al estrecho superior de la pelvis materna.
Cefálica, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la cabeza fetal
Podálica o pelviana, si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la pelvis fetal

Se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el
pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la
otra mano abierta, tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra
hacía el fondo uterino. Se distinguen los polos por lo siguiente; el podálico es grande, anfractuoso, blando,
desigual y no pelotea, mientras que el cefálico es redondeado, duro, liso y pelotea.
La tercera maniobra, nos revelará la presentación fetal. Mediante el pulgar y los dedos de una mano, el
examinador pinza la parte inferior del abdomen de la madre -inmediatamente por encima de la sínfisis del
pubis-. Si la parte de presentación no se encuentra encajada, es posible percibir una parte libremente móvil,
por lo general es la cabeza fetal.
La diferenciación entre cabeza y nalgas, se establece de acuerdo a lo indicado en la primera maniobra.
Entonces sólo resta determinar la actitud de la cabeza. Si mediante la palpación es posible establecer que la
prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza debe estar extendida; y si -por lo
contrario- la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que las extremidades, la cabeza estará
flexionada. Sin embargo, si la parte de presentación se encuentra profundamente encajada, los hallazgos
resultantes de esta maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis, y los
detalles deberán determinarse mediante la cuarta maniobra.

4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación. Buscamos el grado de
encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, puede ser de 4
grados para la presentación cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana:
1: Alta y móvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada.
Alta y móvil, cuando la circunferencia cefálica y/o la coronilla se encuentran por encima del estrecho
superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo.
Insinuada, cuando la circunferencia cefálica se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis materna y
no se puede hacer peloteo.
Encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran por debajo del estrecho superior de la pelvis
materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de la sínfisis del pubis, encontramos un
vacio.
Muy encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentra muy por debajo del estrecho superior de la
pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la sínfisis del pubis, encontramos los
hombros fetales en sentido anteroposterior.

Se sitúa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella, mirando a sus pies. Con la punta de los
dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el grado de encajamiento de la
presentación. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la
presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya
que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Además, podemos plantear el
grado de flexión en la presentación cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la
cabeza flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está más
alto que la frente, debe tener algún grado de deflexión.
La cuarta maniobra, determinará la flexión de la cabeza. El examinador se ubica de cara a los pies de la
madre y con los extremos de los dedos -índices, medio y anular de cada mano- ejerce una presión profunda
en la dirección del eje del estrecho superior de la pelvis. En el caso de una presentación cefálica, la
trayectoria de una de las manos se interrumpirá, antes que la de la otra, por una parte redondeada (la
prominencia cefálica); mientras que la otra mano podrá descender con más profundidad hacia el interior de
la pelvis. En el caso de una presentación de vértice, la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que
las partes pequeñas. En la presentación de cara, la cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La
facilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal.
Tratamiento farmacológico
Puesto que la aparición de la hiperemesis gravídica se produce de manera escalonada en la
mayoría de las pacientes, la manera de tratarlas es ir añadiendo los fármacos que se refieren a
continuación en el orden en el que se citan, a medida que la sintomatología vaya empeorando.
1. Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg (Cariban®): La dosis habitual es un comprimido cada 6-8
horas, aunque se puede ajustar la dosis en función de la sintomatología hasta alcanzar una dosis
máxima de 70 mg/d. Hay que tener en cuenta que ante la persistencia de sintomatología en una
franja horaria determinada la dosis a aumentar es la inmediatamente anterior (p. Ej. si persisten
las nauseas y vómitos matutinos hay que aumentar la dosis de la noche) Importante tener en
cuenta la somnolencia como efecto secundario de la doxilamina.
2. Añadir Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 horas (Biodramina®): La vía de administración puede ser
oral o rectal. Dosis máxima 400 mg /d.
3. Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas (Primperan ®): La vía de administración es oral en
comprimidos o suspensión. Este fármaco puede causar sintomatología extrapiramidal (espasmos
en cara, cuello y lengua). Cuando persiste la clínica a pesar de la asociación de 2 ó más
tratamientos y la paciente presenta intolerancia total a la ingesta, nos encontraremos ante el
espectro más severo de la enfermedad y será necesario un ingreso hospitalario para rehidratación
endovenosa.
4. Dieta famis y fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno con Ringer Lactato o
Suero Fisiológico 500 cc/8-12 horas hasta corregir el trastorno electrolítico. En pacientes que
requieren fluidoterapia y que presentan clínica de vómitos durante más de 3 semanas se
recomienda añadir suplementos de tiamina (vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/d
durante 2-3 días (Benerva Roche® 1 vial de 100 mg/d). En pacientes que presenten alteración en el
ionograma se asociará 10-20 mEq de ClK en cada suero glucosado durante 24- 48 h o hasta
corregir el trastorno hidroelectrolítico
5. Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas ev
6. En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios ingresos,
además se puede asociar:
a. Ondansetrón 8 mg/12 h ev (Zofrán®)
b. Metilprednisolona 16 mg/8h vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de dosis
decrecientes durante 15 días hasta desaparición de los síntomas (Prednisona vo: 40 mg/día 1 día,
20 mg/día 3 días, 10 mg/día 3 días y 5 mg/día 7 días). Si no hay respuesta en los 3 primeros días,
debe interrumpirse el tratamiento porque no es esperable una respuesta. Asociación con fisuras
labiales y/o palatinas cuando se administra por debajo de la semana 10.
7. En estas situaciones más severas que requieren varios ingresos, o en casos en que parece haber
un componente claro psicoafectivo, se puede valorar aislamiento de la paciente
6.2 Tratamientos no farmacológicos En pacientes con sintomatología leve de nauseas y vómitos
que son reticentes a los tratamientos clásicos farmacológicos existen alternativas no
farmacológicas con estudios randomizados que han demostrado su efectividad
1. Jengibre 280 mg/6 h vo (Arkocápsulas jengibre®): Estudios versus placebo han demostrado su
eficacia en el tratamiento de las nauseas y vómitos leves de la gestación
2. Acupuntura.

Caso clínico Femenina de 25 años de edad con embarazo de 5 SDG, 72.9 kgs, IMC 27.77; acude por
naúseas y vómitos de predominio matutino manejada con dieta y cambios al estilo de vida. Un
mes después persiste con vó- mitos con predominio diurno y nocturno, peso de 67.9 kgs; pérdida
del 6.8% de su peso habitual; indicamos suplementos alimenticios para incrementar el aporte
calórico a razón de 250 kcal/240 mls; persistiendo con sintomas, poca tolerancia a la via oral y
pérdida de peso a 64 kgs. Al no haber mejoría a la 12va SDG, colocamos sonda nasoduodenal con
aporte de 1800 calorias/24 hrs para cubrir sus requerimientos proteico-energéticos de acuerdo a
su SDG, peso actual, estatura y sexo. Buena evolución y ganacia de 2 kilogramos en 2 semanas;
persiste con vómitos ocasionando la salida de la sonda; decidimos intentar nuevamente con
suplementación por vía oral a razón de 750 calorias; sin mejoria y peso en 60 kgs, pérdida del
17.7% de su peso e hipokalemia de 2.4 mEq/ml, colocamos un catéter venoso central,
estabilizandola electroliticamente, iniciando NPT domiciliaria cubriendo el 50 % de sus
requerimientos calóricos (930 kcal) para evitar riesgo de síndrome de realimentación. Valorando
niveles séricos de electrolitos se progresó al 75 % de sus requerimientos al 2do día alcanzando el
100% de sus requerimientos al 3er día sin complicaciones, los cual fueron: 30 Kcal/kgs (peso
actual), 1.5 gr de pt/kg (peso actual), correspondíendo al 20 % de macronutrimentos, 30 % a base
de lípidos (50 % MCT / 50 % LCT) y 50 % de hidratos de carbono. Con electrolítos de control: Ca 9.6
mg/dL, Na 128 meq/L, K 3.1 meq/L, Cl 95 meq/L, P 3.6 mg/dL, Mg 1.4 mg/dL. Modificando la
fórmula para su correcion. Durante la hospitalización utilizamos los siguientes fármacos:
amitriptilina, diazepam y perfenazina asi como ondasetrón. Cuatro semanas después de iniciada la
NPT tuvo tolerancia del 50% por vía oral presentando un vómito matutino por día. Por litiasis
vesicular sintomática detectada desde el inicio de la hiperemesis se realiza a finales del 2do
trimestre una colecistectomía laparoscópica, sin complicaciones para la madre y el producto (Fig.
1). Posterior a la cirugía se suspende la NPT mejorando tolerancia a la via oral cubriendo el 70% de
los requerimientos y peso de 66.7 kgs. Al término del embarazo tiene un peso de 70 kgs, el
nacimiento es por parto y el bebé nace con peso de 3,200 kgs, 49.53 cm y Apgar de 10.
Náusea: sensación de vómito inminente, referido en el epigastrio o la garganta.
– Vómito: expulsión bucal forzada del contenido gástrico.
– Emesis gravídica (EG): náuseas y vómitos esporádicos, generalmente matutinos, que no alteran
el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentación, con ligeros ajustes dietéticos
(comidas frecuentes y poco copiosas).
– Hiperemesis gravídica (HG): náuseas y vómitos incoercibles que producen deficiencias
nutricionales (pérdida de peso del 5% o más y deshidratación), alteraciones hidroelectrolíticas
(hiponatremia, hipopotasemia e hipocloremia que producen alcalosis) y metabólicas (cetosis y
cetonuria). Esto puede ocasionar lesiones hepáticas, trastornos neurológicos, hemorragias
retinianas y lesiones renales en estados avanzados.
Fármaco Tratamiento Vía Oral Tratamiento Parenteral
10 – 20 mg c/8 hrs
(70 mg dosis máxima)
Doxilamina
Metoclopramida 10 mg c/8 hrs ó 1 amp IM ó IV c/8 hrs
5 – 10 ml c/8 hrs
Tietilperazina 6.5 mg c/ 8, 12 ó 24 hrs
Ondansetrón 8 mg c/8 hrs 4 mg IV (1 amp)
Sulpiride 50 – 100 mg c/8 hrs 1 amp IM c/8 ó 12 hrs
Haloperidol Inicial:0.5-2mg c/2-3 veces x día 1-2 mL c/12-24h IV ó IM
Mantenimiento:1-15mg/día
Diazepam Individualizar y administrar
la menor cantidad efectiva que sea posible.
Definición de emesis gravídica: Son vómitos simples que cuentan con las siguientes
características, se presentan de la 8-16 SDG en promedio, se presentan con una
frecuencia de 50% de las embarazadas, se asocian a hGC y factores psicosomáticos,
ocurren por la mañana (al levantarse) o a continuación de las comidas, están precedidos
por náuseas, en estos los olores influyen en su producción (olor a tabaco, a cocina, a
ciertos perfumes, etc.), pueden llegar a cursar con astenia aunque es poco común y
ocurre en un porcentaje limitado de gestantes, no se acompañan de trastorno nutricional,
la mujer arroja solo una pequeña parte de los alimentos ingeridos, y a diferencia de la
hiperémesis su iniciación y duración es variable.
Definición de hiperemesis gravídica: Se trata de un estado grave de náuseas y vómitos
asociados con el embarazo, rebeldes al tratamiento y que provocan trastornos
hidroelectrolíticos y otras deficiencias nutricionales, con pérdida de peso y cetosis. En
etapas avanzadas muy graves hay trastornos neurológicos, lesión hepática y renal y
hemorragias retinianas.
Los autores establecen criterios para determinar que se trata de una hiperémesis
gravídica, en general coinciden en:
 Diferencia varia entorno a su intensidad y duración
 Pérdida de peso >5%
 Deshidratación severa
 Alcalosis (por pérdida de HCl) e hipopotasemia
 Desgaste muscular
 Cetonuria
 Ptialismo en un signo típico
Epidemiología
Se presentan náuseas y vómitos durante el embarazo 85%, es decir, es un síntoma
común, pero como tal hiperémesis se presenta únicamente de un 0.3-2.3%, al igual que la
emesis se presenta entre 8-16 SDG e incluso se menciona entre 9-20 SDG, cuenta con
factores de Riesgo que predisponen a estos estados (Genéticos, obesidad (un factor
mayor) debido a las condiciones anatómicas, química corporal, y el mismo estado de
salud, cabe destacar que únicamente del 1-5% requieren hospitalización, y como
antecedente si se presenta en el primer embarazo hay riesgo de recurrencia, como ya se
menciona la predisposición étnica o familiar es un factor de riesgo y debido a los
postulados del efecto de los estrógenos sobre las alteraciones a nivel intestinal se ha
comprobado que el feto femenino eleva el riesgo en 1.5.
Etiología
En realidad no se conocen las causas exactas pero contamos con algunas teorías, la
primera se relaciona con un reacción adversa a los cambios hormonales de la hCG
(momento de presentación) por ello el que se presentan entre la semana 8-16 de
gestación; se ha considera también que un aumento en los estrógenos maternos tendrían
un efecto de disminuir la motilidad intestinal y el tiempo de vaciamiento gástrico
produciendo la náusea y/o los vómitos; incluso se valoran causas psicológicas se
considera la hiperemesis como factor para la terminación electiva del embarazo, una
tirotoxicos e incluso se llegó a pensar en una asociación con H. Pylori que aún no ha sido
concluyente.
Fisiopatología
Como se ha mencionado anteriormente la causa no se conoce muy bien aunque la
hiperémesis parece relacionarse con concentraciones séricas altas o en aumento rápido
de gonadotropina coriónica, estrógenos o ambos. Se ha demostrado que el receptor
hCG/LH el cual se encuentra presente en las células del cuerpo lúteo del ovario
produciendo el estímulo de la progesterona sobre la decidua para la comunicación inicial
entre el blastocisto y el endometrio, además se encuentra presente en distintas áreas del
cerebro como en el hipocampo, hipotálamo y tallo cerebral lo cual explica HG.
También se ha postulado que la hCG causa HG estimulando la vía secretora del tracto
gastrointestinal superior. Se ha informado que las mujeres con enfermedad grave tienen
aumento de 1.5 veces de la probabilidad de tener un feto del sexo femenino, lo que apoya
la hipótesis de los estrógenos. Dentro de los efectos de los estrógenos durante el
embarazo se sabe que causan retraso en el vaciamiento gástrico y enlentecimiento de la
motilidad gastrointestinal esto altera el pH y da paso al desarrollo de infección por
Helicobater pylori lo que se relaciona con síntomas gastrointestinales. Por último los
casos más graves quizá tengan un componente psicológico interrelacionado.
En tanto a las complicaciones a las que nos lleva la HG, por un lado nos lleva a la
deshidratación que nos condiciona el aumento de urea a nivel plasmático y
hemoconcentración, y una inanición muy prolongada nos condiciona una cetosis, en
etapas más avanzadas puede llevar incluso a una hepatitis, emaciación, polineuritis o una
encefalopatía de Wernicke; en la orina esto se ve reflejado como oliguria, orina
concentrada y disminución de cloruros por la deshidratación, a causa de la inanición los
hallazgos serían de primera instancia cetonuroa, en etapas más avanzadas proteinuria o
incluso sales biliares.

Presentación clínica
La paciente generalmente inicia con los vómitos y mareos entre las semanas 5 a 6 y
termina entre la 16 a 20 semanas de gestación, principalmente se encuentra acompañada
de lo siguiente:
 Pérdida de peso.
 Deshidratación y constipación
 Sentido del gusto alterado
 Estrés
 Hipersensibilidad al movimiento (nauseas, dolor de cabeza…)
 Dificultad con las actividades diarias
 Alucinaciones
 Hemorragia subconjuntival.

Diagnostico
Se debe considerar como Dx después de excluir una serie de patologías que pueden
asociarse al vómito y embarazo.
Características del vomito en la HG:
 Inicio de la náusea alrededor de la 4ta semana y se resuelve antes de la semana
22 de gestación.
 Frecuente por las mañanas.
 Se desencadena al estar en contacto con olores fuertes (hipersensibilidad al
movimiento).
 Relación con factor emocional
 Alteración hormonal
 Estrés.
Dx diferenciales:
Deben tenerse en cuenta los siguientes posibles diagnósticos realizando la semiología
debida:
 Con contenido alimentario.
 Acuoso: jugo gástrico, con / sin bilis, abundantes, densos, dejan sabor acido.
(frecuente en enfermedad por reflujo)
 Biliares: sabor amargos, verdosos (frecuente en colecistitis aguda, hepatitis,
estenosis duodenal, pancreatitis, obstrucción intestinal alta)
 Mucobiliares: indican inflamación gástrica, duodenal y obstrucción.
 Corraceo: verde obscuro, fétido, mezcla de cont. Gástrico y del I. Delgado con
bilis. (frecuente en pancreatitis aguda, obstrucción intestinal).
 Fecaloides: aspecto diarreico, fétidos, color castaño, acompañados por
constipación, distención abdominal y nausea persistente (frecuente en obstrucción
intestinal baja).
  Por ulcera péptica: Se presenta en relación con la ingesta de alimentos, al
vomitar mejoran las molestias.
 Dolor origen reflejo: apendicitis, colecistitis, dolor no mejora con el vómito.
Tratamiento
Comidas pequeñas en intervalos más frecuentes.
B6 + Doxilamina
Fenotiazina + Antagonistas de H1
 Medidas simples
Antieméticos VO
 Tratamiento ambulatorio
Soluciones cristoloides
100 mg de tiamina
 Hospitalización: Parenteral antieméticos:
Prometacina, Proclorperacina, Cloropromacina, Metoclopramida, Hidrocortisona.
Ant. Serotonina: Ondansentron.
Pronostico
Enviarse a casa con Tx. Reingreso: 25
HORMONALES ALÉRGICOS / INMUNOLOGICOS

FACTORES DESENCADENANTES

PSICOLOGICOS
METABOLICOS NEUROLOGICOS

HIPEREMESIS

GRAVIDICA

No sospechar si el embarazo es > 20 SDG. Sospechar si el embarazo es < 20 SDG.

Inicio de sintomatología súbita. En nulíparas, primigestas y si hay antecedente
de hiperemesis gravídica. Inicio gradual,
incipiente.
Realizar la evaluación nutricional y el índice de masa corporal

 IMC< 20kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 12 a 18 kg

 IMC 20 – 24.9 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 10 a 13 kg

 IMC 25 - 29 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 7 a 10 kg

 IMC > 30 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 6 a 7 kg En caso de embarazada con un IMC<
20 se recomienda debido al alto riesgo de parto pre-término diseñar por parte del nutricionista un
plan nutricional específico

Maniobras de Leopold

Se ha reportado que las maniobras de Leopold tienen una sensibilidad de 28% y especificidad de
94%; y que existe una correlación positiva entre años de E-2b 18 experiencia del profesional y
mejores resultados 3 . La presentación fetal se puede evaluar mediante las maniobras de Leopold
a partir de las 28 a 30 semanas de gestación. Ante la sospecha de que no es cefálica se debe
confirmar por ecografía transabdominal 3

La única vacuna que se recomienda utilizar durante el embarazo es la del tétanos (Antitoxina
tetánica) aplicando la primera dosis antes de las 20 semanas y la segunda dosis entre las semanas
27 y 29.

Identificar grupo sanguíneo y factor Rh negativo, así como realizar Coombs indirecto en la mujer
embarazada permite prevenir la enfermedad hemolítico urémico del recién nacido.

Se recomienda la profilaxis anti-D en dosis única entre las 28 y 30 semanas a las embarazadas con
factor Rh negativo, que no estén sensibilizadas. En las embarazadas en las que no existe evidencia
de inmunización contra el virus de la varicela se recomienda administrar la primera dosis de la
vacuna tan pronto termine el embarazo y, siempre que sea posible, antes de ser dada de alta del
hospital. La segunda dosis de la vacuna debe administrarse entre las 4 y las 8 semanas después de
la primera dosis
Antitetánica

El tétanos neonatal se produce por infección del cordón umbilical, cuando se corta con instrumental no aséptico o
cuando se contamina con sustancias que tienen alto contenido de esporas tetánicos. Para prevenir esta infección, se
utiliza el toxoide tetánico que, administrado durante el embarazo, produce antitoxinas (IgG), que pasan al feto a través
de la placenta, y persisten durante los primeros meses de vida. En los últimos años, se ha incorporado una nueva
hipótesis de inmunización antitetánica fetal, «la inmunización transplacentaria»: el toxoide pasaría vía transplacentaria
al feto, lo que estimularía la producción de antitoxina por el propio feto (IgM), siempre y cuando se trate de la segunda
mitad de la gestación donde esistema inmune del feto está desarrollado. Esta hipótesis no se basa en la detección de
inmunoglobulina G (paso transplacentario), sino en la de inmunoglobulinas M en el recién nacido. Si bien existe
controversia acerca del nivel de circulación de antitoxina necesaria para la protección, se estima que títulos >0,01 UI/mL
son protectores. La administración de la vacuna antitetánica durante el tercer trimestre del embarazo ha contribuido a
reducir las tasas de tétanos puerperal y neonatal, y a disminuir en un tercio las tasas de mortalidad infantil en los países
en vías de desarrollo4. La efectividad en este sentido ha sido demostrada en varios ensayos clínicos y estudios de
seguimiento5, 6. Las causas por las que pueden existir fallos en la inmunización antitetánica estarían relacionadas con
cinco situaciones2: – Historia inadecuada de inmunizaciones. – Dosis administradas cercanas al parto. – Baja potencia de
las vacunas. – Deficiente respuesta materna (pobre respuesta). – Inadecuado paso transplacentario. La vacuna frente al
tétanos estará indicada en el embarazo cuando hayan transcurrido diez años desde la última dosis y no exista constancia
documentada de que la embarazada recibió al menos cinco dosis de vacuna antitetánica antes de los 16 años, que
fueron administradas con los intervalos adecuados. La disminución de la inmunidad y la capacidad de respuesta a una
dosis de recuerdo dependerán del número de dosis de toxoide tetánico recibidas, de la edad a la que fueron
administradas y del intervalo entre la serie primaria de tres dosis y las dosis posteriores de recuerdo7. Si no existe
constancia de que la embarazada completó la serie primaria, deben administrarse las dosis necesarias para completarla;
en este caso, se administrarán como mínimo dos dosis, con un intervalo mínimo de 4 semanas. Debe intentarse que este
intervalo sea lo más amplio posible, teniendo en cuenta que la segunda dosis debería darse entre las 25 y 32 semanas
del embarazo con objeto de facilitar la protección del recién nacido, ya que la transferencia de anticuerpos entre la
madre y el feto se produce con mayor intensidad a partir del tercer trimestre, en las semanas 29-41 de la gestación8. En
caso de no existir certeza de la administración de alguna dosis, se administrarán dos dosis, separadas entre 4 y 8
semanas, procurando que la administración de la segunda se realice en el intervalo mencionado anteriormente. Al
finalizar el embarazo, se completará la serie de vacunación para asegurar una protección duradera7. A pesar de que la
seguridad de la administración de la vacuna antitetánica en el embarazo se ha comprobado de forma reiterada, el
exceso de dosis de toxoide tetánico se ha asociado a reacciones locales tipo Arthus, con rubor, edema y dolor, y con
mucha menor frecuencia con cuadros de neuritis braquial (0,4 casos por millón de dosis administradas)9, 10, por lo que
es necesario recordar que la obtención de una protección adecuada y segura depende de la existencia de registros
adecuados de las vacunas recibidas, y que es responsabilidad del profesional asegurar su existencia y fiabilidad7. Se
administra la forma Td (tétanos, difteria), debido a que están especialmente indicadas, ya que los anticuerpos que
producirá tras la vacunación serán transmitidos al feto y éste nacerá con anticuerpos específicos.