DESA :

PUSKESMAS : SUSUKAN
KECAMATAN : SUSUKAN
KABUPATEN : CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
NAMA FAKTOR RESIKO RESIKO TINGGI
Umur Kehamilan
NO NO ALAMAT Umur Pantas Pada Kunjungan BB/TB LILA/Hb Jarak
URUT INDEK RT / RW Ibu Umur < Umur Pantas > Kehamilan BB<40Kg/LILA TB < Pend-
IBU SUAMI Pertama Infeksi
20 th > 35th 4 th <23,5 cm 145cm arahan
< 2 th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 REGISTER KOHORT IBU
RESIKO TINGGI
DETEKSI PENANGANAN
FAKTOR IMUNISASI KUNJ
Pra RESTI
RESIKO
Eklamsi/E Hb Lain-
< 8gr% lain
klamsi
K NK DITANGANI DIRUJUK TT1 TT2 TT4 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 M
JUMLAH K1
A
JUMLAH K4
JUM. KUN LAMA

JUMLAH Fe 1

JUMLAH Fe 3

JUMLAH TOTAL
BUMIL DAPAT Fe
BU
KUNJUNGAN IBU

NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
58 59 60 61 62 63 64
KOHORT I
KUNJUNGAN IBU ABOR- PENOLONG PERSALINAN
TUS
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TK DT DTT
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
 ANAK IBU
LAHIR HIDUP HIDUP VIT A IBU
LAHIR Meninggal IMS
NIFAS
MATI Sebab
≤ 2500 > 2500 SEHAT SAKIT Kematian
57 58 59 60 61 62 63 64