ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN A DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAPAN: STROKE DI RUANG ELANG RSUD CIDERES

KABUPATEN MAJALENGKA

Nama mahasiswa : NINA MARLINA

Tempat praktek : Ruang Elang
Tanggal praktek : 25 Juli 2009

I. Biodata
Nama : Tn A
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Agama : Islam
Golongan darah :O
Alamat : Sukaraja wetan RT/RW 07/01 Jatiwangi
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 24 juli 2009
Ruang : Elang
Diagnosa medis : Stroke
Tanggal Pengkajian : 25 juli 2009
II. Riwayat kesehatan sekarang
A. Keluhan Utama: Lemah tubuh sebelah kiri
 Lemah tubuh sebelah kiri: 3 hari masuk rumah sakit , sewaktu klien
menyelesaikan solat subuh, mendadak merasa lemah tubuh sebelah kiri,
kelemahan termasuk tangan, tungkai sebelah kiri, disertai mulut
moncong kekanan, bicara menjadi lemah dan kurang jelas serta sakit
kepala. Tingkat kelemahan 5 0
5 0

1
  Nyeri kepala: Klien mengatakan merasa nyeri kepala 3 hari masuk
rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut dan terasa terus
menerus. Nyeri kepala dirasakan di daerah temporal dan frontal dan
menjalar ke daerah leher. Klien mengatakan nyerinya tidak terlalu tajam
dan dapat menyebutkan angka 7 dari skala 1-10. nyeri terasa saat malam
hari ketika udara dingin.
 Batuk-batuk: klien mengatakan jalan nafasnya seperti ada yang
menghalangi. Klien merasakan sesak pada daerah saluran nafas atas.
Klien mengatakan batuknya terus-menerus terutama pada malam hari
ketika udara dingin.
B. Riwayat Kesehatan terdahulu
Tiga tahun yang lalu klien pernah di rawat di RSUD Majalengka dengan
penyakit hipertensi dan di ajnurkan tetap control sebulan sekali.
C. Riwayat Kesehatan keluarga
Didalam kekuarga ibu dan ayah klien menderita penyakit seperti , hipertensi,
dan jantung.
III.Data Psikologis
A. Status emosi: klien tampak tenang dan tidak mudah tersinggung
B. Konsep diri:- persepsi terhadap identitas diri, klien adalah sebagai bapak
atau kepala keluarga.
- Body image: klien tidak merasa malu dengan keadaanya
sekarang
- Peran dan tanggung jawab keluarga: klien sebagai kepala
keluarga, klien merasa bertanggung jawab menghidupi
anggota keluarganya.
C. Gaya komunikasi: klien dapat mengerti dan mengikuti arah pembicaran tapi
klien mengalami kesulitan berbicara, ekspresi wajah tenang.
D. Pola koping: apabila ada masalah klien selalu minta pertimbangan dari istri
ataupun keluarga lainya. Klien selalu menghibur diri dengan binatang-
binatang peliharannya ketika sebelum sakit.

2
 E. Pola interaksi: klien tampak kooperatif apabila dilakukan tindakan
keperawatan dan medis.
IV. Data social:
Klien seorang pensiunan PNS, kehidupan klien dipengaruhi budaya sunda.
Klien aktif berorganisasi sebagai ketua RT dan pengurus DKM masyarakat.
Klien seorang perokok sejak tahun 1969 dalam sehari klien bisa menghabiskan
2 bungkus. Klien tidak minum-minuman keras.
V. Data Spiritual
Nilai dalam hidup: ajaran agama islam yang diterapkan kehidupan sehari-hari.
Sumber harapan dan kekuatan hidup yang utama dalam keluarga adalah anak
yang juaga factor penolong atau pembantu dalam pengambilan keputusan
VI. Data Pemeriksaan Umum
A. Pemeriksaan umum:
TD: 140/90 mmHG
R: 20x/ menit
S: 36,8ºC
N: 84x/menit
B. Kepala, leher
Kepala ukuran proporsional konsistensi keras distribusi rambut merata
bersih tida ada alopesia warna hitam dan beruban.
Leher: tidak ada pembesaran KGB dan peningkatan vena jugularis
C. Mata
Posisi simetris, sudut mata sejajar dengan spina, konjungtiva bulbar bening
dan bersih, konjungtiva palpebra agak pucat sclera putih, lensa mata bening.
D. Telinga
Eksterna: ukuran dan bentuk simetris tidak ada nodul dan tidak ada nyeri
palpasi.
Interna: Mukosa warna pink, ada serumen warna coklat konsistensi coklat.
E. Hidung
Eksterna: ukuran dan bentuk simetris, kokoh, tidak ada massa dan tidak ada
nyeri palpasi.

3
 Interna: Mukosa hidung warna pink, lembab, tidak ada secret tidak ada
nodul dan tidak ada massa.
F. Mulut
Bibir warna tidak pucat, mukosa lembab, jumlah gigi 30 buah ada caries,
warna gigi kuning gading dan bersih. Gusi warna pink, batas jelas, lembab
dan konsistensi lunak.
G. Dada
 Toraks: dada simetris, interkosta dada, tidak ada lesi, respirasi tidak
menggunakan otot-otot asesoris pernafasan.
 Paru-paru: bunyi nafas pada trachea terdengar ronchi, cabang
bronchus terdengar ronchi dan di paru-paru terdegar bunyi nafas
ronchi, vocal resonan redup.
 Jantung; bunyi S1: S2: murni , reguler
H. Abdomen
Bising usus 5x/menit pada setiap kuadran, tidak ada asites, tidak adanya
nyeri tekan dibawah epigastrium dan tidak ada pembesaran hati.
I. Genitalia
tidak ada nyeri tekan pada blass, pola berkemih tidak teratur, kebersihan
genetalia cukup.
J. Persarafan
1. Tingkat kesadaran
Composmentis, GCS E4 M4 V5=14
2. Intelektualitas
a. Orientasi: Orientasi klien terhadap waktu, orang, dan tempat
baik. Klien dapat mengingat dimana klien berada sekarang,
menyebutkan bahwa masuk dan diperiksa pada pagi hari. Dapat
menyebutkan anggota keluarganya.
b. Memory
 Memory segera: dalam menyebutkan angka-angka, klien
hanya mapu mengulang kembali satu angka dari angka
yang disebutkan pemeriksa.

4
  Memory baru:
 Verbal, Orientasi klien terhadap waktu, orang, dan
tempat, klien dapat menjawab dengan tepat
 Visual, pemerikasa memperlihatkan benda-benda
yang berbeda lalu menyembunyikannya, 10 menit
kemudian pemeriksa menanyakannya kembali, klien
hanya mampu menunjukan satu benda.
 Memory jangka panjang: klien mampu menyebutkan
tempat sekolah dulu. Dan mampu menyebutkan presiden
RI ke I.
3. Konsentrasi dan kalkulasi
a. Konsentrasi: Klien mampu menyebutkan lima angka kedepan dari
angka yang disebutkan pemeriksa pada angka sebelumnya.
b. Kalkulasi: klien mampu menjawab penambahan angka dengan tepat
walaupun cukup lama, pemeriksa menyebutkan penambahan angka.
4. Fungsi cerebellum
Klien dapat menunjukan hidung dengan jari telunjuknya dengan mudah.
5. Fungsi nervus Cranialis:
a. N.I (Olfaktorius): indra penciuman klien, klien tidak dapat
membedakan bau kayu putih dan jeruk.
b. N.II (Optikus): fungsi penglihatan baik, ditandai klien mampu
membaca Koran pada jarak 30 cm.
c. N.III, IV,VI (okulomotoris, trhoeaklis, abdusen):
 Kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris pada kedua
mata normal
 pupil bulat, besar (±3/±3), kedudukan bola mata pada kedua mata
tidak menonjol dan tidak masuk kedalam, pupil terhadap reaksi
cahaya baik, refleks akomodasi baik.
d. N.V (trigeminus)
 fungsi motorik: otot masseter kanan lemah dan terdapat deviasi
rahang ke sebalah kanan.

5
  Fungsi sensorik: klien dapat merasakan sentuhan (kapas) pada
wajah dan refleks kornea di kedua mata (+).
e. N.VII (facialis)
 fungsi motorik: bibir tidak simetris ( mulut mencong kekanan),
parese N.VII kiri sentral
 Fungsi sensorik: klien dapat membedakan rasa manis, pahit, pada
dua pertiga anterior lidah.
f. N.VIII (akustikus) klien mampu mendengarkan bisikan perawat dari
jarak 30 cm.
g. N.IX dan X (Glosofaringeus Dan Vagus) reflek menurun, bicara
lemah dan tidak jelas.
h. N.XI ( Aksesoris) Klien agak susah mengangkat bahunya dengan
i. N.XII ( Hypoglosus) lidah pares ke kiri dan parese N.XII kiri sentral.
6. Fungsi sensorik
 Rasa raba: klien dapat merasakan goresan haluspada seluruh tubuh
secara acak.
 Rasa nyeri: klien dapat merasakan tusukan tajam dan tumpul
 Rasa suhu: klien dapat merasakan dan menyebutkan rasa panas dan
dingin pada anggota tubuhnya.
7. Fungsi motorik
Pemeriksaan gerakan aktif 5 0
5 0
8. Fungsi refleks
Bisep +/+, Trisep, +/+, Brakhioradialis +/+, bainsky -/-, patella tidak
teruji +/--, Achiles +/+

VII. Pola aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Di rumah/ sebelum sakit Di rumah sakit/ sesudah sakit
1. Pola Nutrisi:  Nasi, lauk pauk, sayur-sayuran,  Kaldu makan melalui NGT ±
1. Pola makan buah 3x1/ hari 500 cc, habis ¾ porsi
 Diet rendah garam
2. 2. Pola minum  minum kopi, air putih/teh 1-11/4  Air putih 1 liter

6
 liter

Pola Eliminasi  Frekuensi 1x/ hari, konsistensi  Frekuensi 1x/ hari, konsistensi
1. BAB lembek, warna tengguli, bau khas, lembek, warna tengguli, bau
tidak nyeri saat BAB, tidak khas, tidak nyeri saat BAB,
menggunakan laktasiv tidak menggunakan laktasiv
2. BAK Tidak dapat dinilai Terpasang kateter ±700 cc

Pola Istirahat dan  Tidak pernah tidur siang  Siang ± 2 jam

3. tidur.  Malam 5-6 jam, tidur nyenyak  Malam ± 8 jam, tidur nyenyak,
dan tidak ada gangguan tidur tidak sering terbangun

Personal  Mandi 2x/ har pakai sabun  Mandi di lap 1x/hari pakai
4. Hygiene  Gosok gigi 2x/ hari pakai pasta sabun
gigi dapat dilakukan sendiri  Gosok gigi dibantu oleh
 Keramas 3x/minggu keluarga atau perawat

Pola aktivitas Klien bedrest dengan latihan aktif-

Klien tidak mempunyai pekerjaan yang
5. pasif
menetap
VIII. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil darah Nilai normal Hasil urine
Hb: 13,4 gr% 13-17 Protein (-)
Leucocyt: 8000 5000-1000 Reduksi (-)
Uereum:40,mg/dl 10-50 Bilirubin (-)
Creatine: 1,3 mg/dl 0,5-1,5 Urobilin (-)
Glukosa sewaktu:73 70-200 Eritrosit (8-10/LPP)
mg/dl Leukosit (4-7/LPP)
Na: 131 mEq/l 135-145 Epitel 6-7/LPP
K:3,9 mEq/l 3,5-5,5
Colesterol 220 mg/dl < 180 mg/dl
HDL 36 mg/dl ± 65 mg/ dl
LDL 189 mg/dl < 150 mg/ dl
Trigiserida 127 mg/dl < 150 mg/ dl

IX. Pengobatan
 Cefotaxim 2x 1 gr , Unalium 2x 1amp

7
  Sotropryl 4x 3gr , Liticolin 2x 1amp
 Neurobion 1amp/ kolf, Antrain 3x1
 Ranitidin 2x 1amp, Phenobarbital 1x1
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Data objektif: klien bedrest Gangguan oksigenisasi;
 Klien tampak sesak dan batuk- ventilasi
batuk Produksi mucus yang terus-
 RR: 24 X / menit menerus
 Sputum sedikit berwarna putih
 Batuk tidak efektif Akumulasi secret di jalan

Data subjektif nafas

 Klien mengeluh sesak dan

batuk-batuk Mengganggu aliran udara

Gangguan oksigenisasi

2. Data subjektif
gangguan perfusi jaringan otak Gangguan rasa nyaman nyeri
 Klien mengeluh nyeri kepala
kepala
 Klien mengatakan nyeri berada
Supply O2 dan nutrisi ke otak
pada skala 7 (1-10)
berkurang
Data objektif
 TD : 140/90 mmHg
Terjadi perubahan
 N : 84 X / menit
metabolisme aerob menjadi
 Gambaran USG: karotis, plaque
anaerob di otak
hiperekoik min karotis kanan
 Ekspresi wajah tegang.
Pembentukan asam laktak
sebagai hasil metabolisme
anaerob

Akumulasi asam laktat

Merangsang reseptor nyeri

Nyeri dipersepsikan

8
 Data subjektif: gangguan perfusi jaringan otak Gangguan pemenuhan nutrisi
3.
 Klien mengatakan BB menurun
 Klien mengeluh sulit membuka kerusakan area saraf di cortex
mulut Cerebri
Data objektif:
 Terpasang NGT gangguan pada N V,IX,X

 Reflek menelan dan mengunyah

m,enurun Penurunan reflek mengunyah

 Klien tampak lemah dan menelan

Intake nutrisi tidak adekuat

4. Data objektif
Gangguan perfusi jaringan Gangguan pergerakan fisik
 Klien mengalami kelumpuhan
otak
 Klien tidak dapat
menggerakkan anggota tubuh
Supply O2 dan nutrisi ke
sebelah kiri hemisperium serebri kanan ke
lobus prontalis pada area
precentral terganggu
 Kekuatan otot 5 0 Terjadi kerusakan
5 0
 Hyporefleks Hemisperium kanan
berhubungan dengan anggota
 hypotonus tubuh sebelah kiri
Data subjektif:
 Klien mengatakan tubuhnya Transmisi impuls ke LMN
lemah terganggu

 Klien mengeluh tangan dan

kaki sebelah kiri tiodak dapat di Menyebabkan kelemahan
tubuh sebelah kiri
gerakkan

Ketidakmampuan pergerakan
sendi

Mobilitas terganggu

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah:

9
 1. Gangguan oksigenisasi; ventilasi
2. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala
3. Gangguan pemenuhan nutrisi
4. Gangguan pergerakan fisik

Diagnosa keperawatan dan Perencanaan Tindakan

No Perencanaan

DX Perawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan oksigenisasi; Gangguan oksigenisasi  Kaji tingkat sesak dan  Menentukan intervensi
ventilasi berhubungan dalam waktu 5 hari penyebab sesak yang akan dilakukan.
dengan Akumulasi secret dengan criteria:  Anjurkan klien untuk posisi  Memaksimalkan
di jalan nafas ditandai  Klien tidak mengeluh semi fowler tinggikan pengembangan paru dan
dengan : sesak dan batuk-batuk tempat tidur 30-45º rongga dada
Data objektif:  RR: 24 X / menit  Observasi TTV setiap 4  Deteksi dini adanya suatu
 Klien tampak sesak dan  Batuk efektif jam terutama RR gangguan dan
batuk-batuk  Anjurkan klien batuk perkembangan klien
 RR: 24 X / menit efektif  Dengan tenaga yang
 Sputum sedikit minimal dapat
berwarna putih mengeluarkan secret yang
 Batuk tidak efektif  Lakukan suction bila perlu maksimal
Data subjektif  Membantu pengeluaran
 Klien mengeluh sesak sekret.
dan batuk-batuk

2. Gangguan rasa nyaman Gangguan rasa nyaman  Kaji ulang tipe, lokasi, dan  Validasi data
nyeri kepala berhubungan terpenuhi dalam waktu 7 durasi nyeri
dengan penurunan ferfusi hari dengan criteria:  Jelaskan kepada klien  Klien menerima dan
jaringan otak ditandai  Klien tidak mengeluh tentang mekanisme mengerti kedadaan yang
dengan: nyeri kepala terjadinya nyeri dialaminya
Data subjektif  Klien dapat beristirahat
 Klien mengeluh nyeri dengan tenang  Kaji perubahan intensitas  Mengetahui perkembangan
kepala nyeri klien
 Klien mengatakan nyeri
berada pada skala 7 (1-  Observasi TTV setiap 4  Menegetahui resfon
10) fisiologis klien
Data objektif

10
  TD : 140/90 mmHg  Lakukan management  Mengalihkan persepsi nyeri
 N : 84 X / menit nyeri ke tema yang lain
 Gambaran USG:
karotis, plaque  Ciptakan lingkungan  Meminimalisasi stimulus
hiperekoik min karotis nyaman dan aman
kanan  Berikan analgetik sesuai  Analgetik meningkatkan
 Ekspresi wajah tegang. program pengobatan ambang batas nyeri

3. Gangguan pemenuhan pemenuhan nutrisi  Berikan penkes tenteng  Pengetahuan membuat

nutrisi kurang dari terpenuhi dalam waktu 10 pentingnya nutrisi. klien kooferatif dan
kebutuhan berhubungan hari, dengan criteria: termotivasi untuk
dengan Penurunan reflek  reflek mengunyah dan memenuhi kebutuhan
mengunyah dan menelan menelan baik nutriei
Ditandai dengan:  NGT dilepas  Kaji kebiasan klien dan  Mempertahankan pola serta
Data subjektif:  Porsi makan habis catat status nutrisi klien deteksi terjadinya
 Klien mengatakan BB  Tidak ada tandad-tanda malnutrisi
menurun malnutrisi  Berikan makan sesuai diet  Memenuhi kebutuhan
 Klien mengeluh sulit (NGT) nutrisi
membuka mulut  Obs dan catat jika ada mual  Mengetahui kerja absorpsi
Data objektif: dan muntah usus
 Terpasang NGT
 Reflek menelan dan
mengunyah menurun
 Klien tampak lemah

4. Pergerakan fisik dapat

Gangguan pergerakan  Kaji kekuatan otot dan  Menentukan jenis latihan
fisik berhubungan dengan diatasi dalam 10 hari adadnya kelumpuhan yang akan dilakukan
kelumpuhan area motorik dengan criteria:  Ubah posisi tiap 4 jam  Mencegah penekanan pada
di otak Ditandai dengan:  Kebutuhan klien untuk suatu daerah
Data objektif pergerakan sendi  Latih klien untuk  Mencegah kontraktur dan
 Klien mengalami terpenuhi melakukan pergerakan melatih kekuatan otot serta
kelumpuhan  Mobilisasi dapat ROM pasif-aktif 3-4x/hari mengembalikan fungsi otot
 Klien tidak dapat dilakukan selama 10-15 menit. yang lemah
menggerakkan anggota  Tidak terjadi  Libatkan keluarga dalam  Pengetahuan bagi keluarga
tubuh sebelah kiri kontraktur pada program mobilisasi.
persendian

11
 Kekuatan otot 5 0  Tonus dan kekuatan
5 0 otot baik
 Hyporefleks
 hypotonus
Data subjektif:
 Klien mengatakan
tubuhnya lemah
 Klien mengeluh tangan
dan kaki sebelah kiri
tiodak dapat di
gerakkan

Implementasi Keperawatan
Tanggal dan DX Keperawatan Implementasi Tanda
waktu tangan
17 Juli 2009 Dx Keperawatan I T: Mengobservasi status respirasi Jam
09.00 WIB
R: RR=20x/menit, suara nafas normal
T: Menganjurkan klien untuk posisi semi
fowler tinggi tempat tidur 30-45º jam
09.30 WIB
R: Klien merasa nyaman
T: Menganjurkan klien batuk efektif Jam
11.00 WIB
R: Klien mau melakukan batuk efektif
tapi belum optimal

DX Keperawatan II T: Mengobservasi TTV setiap 4 Jam

17 Juli 2009
09.00 WIB
R: TD 140/90 mmHG
S 36,5
N: 80 x/menit

12
 R: 20x/menit
T: Menjelaskan kepada klien tentang
mekanisme terjadinya nyeri Jam 09.00
WIB
R: Klien mengerti dan memahami
T: Kaji perubahan intensitas nyeri jam
09.30 WIB
R: Klien mengatakan nyeri berkurang dan
menyebutkan pada skala 5
T: Menganjurkan Nafas dalam Jam 11.00
WIB
R: Klien mengatakan agak merasa
nyaman

DX Keperawatan III T:Memberikan penkes tentang pentingnya

18 juli 2009
nutrisi. Jam 09.00 WIB
R: Klien mengerti dan memahami tentang
pentingnya nutrisi.
T: Memberikan makan sesuai diet
(NGT), kaldu 300 cc Jam 08..00 WIB
R: klien merasa mual, tidak muntah
T: Memberikan makan sesuai diet (NGT),
kaldu 300 cc Jam 12.00 WIB
R: klien merasa mual, tidak muntah

18 juli 2009 DX Keperawatan IV T: Mengkaji kekuatan otot Jam 09.00

WIB
R: hasil 5 0
5 0
T: Melatih klien untuk melakukan
pergerakan ROM pasif-aktif selama
10-15 menit. Jam 09.00 WIB
R: klien mau melakukan pergerakan
ROM : eksermitas kanan ROM aktif
eksermitas kiri ROM pasif
T: Melatih klien untuk melakukan
pergerakan ROM pasif-aktif selama

13
 10-15 menit. Jam 10.00 WIB
R: klien mau melakukan pergerakan
ROM : kekuatan otot 5 0
5 0
Kontraktur (-)
T: Melatih klien untuk melakukan
pergerakan ROM pasif-aktif selama
10-15 menit. Jam 14.00 WIB
R: klien mau melakukan pergerakan
ROM : kekuatan otot 5 0
5 0
Kontraktur (-)
T: Memlibatkan keluarga dalam program
mobilisasi. Jam 09.00 WIB
R: Klien mau merubah posisi dan dibantu
oleh keluarga dan perawat

Catatan Perkembangan
Tanggal dan Catatan Perkembangan Tanda tangan
waktu
18 juli 2009 S:
Jam: 11.00 WIB  Klien mengeluh sesak nafas, batuk,
O:
 RR: 24 X / menit
 Sputum sedikit berwarna putih
 Suara paru normal
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi keperawatan:
 Anjurkan klien untuk posisi semi fowler tinggikan
tempat tidur 30-45º
 Observasi TTV setiap 4 jam terutama RR
 Anjurkan klien batuk efektif

19 juli 2009
S:
Jam: 11.00 WIB  Klien mengatakan sakit kepala berkurang, dengan
menyebutkan skala 5
O:

14
  Klien masih tampak tegang
 TTV dalam batas normal
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi keperawatan:
 Kaji perubahan intensitas nyeri
 Observasi TTV setiap 4
 Lakukan management nyeri
 Ciptakan lingkungan nyaman dan aman
 Berikan analgetik sesuai program pengobatan
21 juli 2009
Jam: 11.00 WIB
S:
 Klien mengatakan masih mengalami kesulitan
menelan dan mengunyah menurun
O:
 Diet bubur RG
 NGT dilepas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi keperawatan sampai tujuan tercapai.
 Timbang BB tiap hari pada waktu yang sama
 Kaji kebiasan klien dan catat status nutrisi klien
 Obs dan catat jika ada mual dan muntah
21 juli 2009
Jam: 11.00 WIB S:
 Klien mengatakan anggota gerak sebelah kiri masih
lemah
O:
 kekuatan otot 5 0
5 0
 Mobilisasi dapat dilakukan
A: Masalah belum teratasi teratasi
P: Lanjutkan Intervensi keperawatan sampai tujuan tercapai.
 Kaji kekuatan otot dan adadnya kelumpuhan
 Ubah posisi tiap 4 jam
 Latih klien untuk melakukan pergerakan ROM pasif-
aktif 3-4x/hari selama 10-15 menit

15
16