Divisi Regional REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 0125U0571217Y000007

Puskesmas/Dokter : Walyanah, dr(0125U057)
Kabupaten/Kota : KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Anak

Di RSU : RS TK III CIREMAI

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : FADHIL MUHAMMAD RASYID Umur : 1 Tahun 14-Dec-2016

No. Kartu BPJS : 0002208219344 Status : 4 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Observation for suspected tuberculosis

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 14 December 2017

Walyanah, dr

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FADHIL MUHAMMAD RASYID

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)