PEMERINTAH KABUPATEN ……………………………….

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS

…………….., 24 Januari 2018

Nomor : / PKM – cc / TBB /I/ 2018 Kepada Yth.
Lampiran : - Kepala Bidang P2
Perihal : Permintaan vaksin Dinas Kesehatan Kab. ……………..
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya penderita ibu hamil yang di lakukan pemeriksaan hepatitis B dengan
hasil reaktif, maka kami sampaikan daftar permintaan obat/vaksin sebagai berikut :
No Kebutuhan Jumlah
1 HBig 1

Adapun daftar nama penderita ibu hamil dengan hasil pemeriksaan hepatitis B reaktif , sebagai berikut :
no Nama bumil umur alamat
1 Ny. Via indah novita sari 19 tahun Tirta kencana

Demikian surat permintaan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Koordinator P2M

Kepala ……………………………..