DINAS KESEHATAN …………………………………………….

PUSKESMAS ……………………..
KECAMATAN ………………………………………

Nomor : 007 / PKM-…. / I / 2017

Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan
Survey Mawas Diri Tahun 2017

Kepada
Yth.
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan diadakan Pendataan Survey Mawas Diri Tahun 2017 dari
Puskesmas, Kecamatan, pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat : Tiyuh

Maka kami atas nama Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten memberitahukan kepada

Kepalo Tiyuh, tentang kegiatan yang akan kami laksanakan di wilayah Tiyuh
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan keja samanya
kami ucapkan terimakasih.

Dikekuarkan di : …………………..
Pada Tanggal : 18 Januari 2017
Pimpinan Puskesmas …………………….