NAMA :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA :

NO VARIABEL SKOR NILAI

1. LOKASI 1. Tidak rawan banjir 3
2. Rawan banjir 1
2. KEPADATAN HUNIAN 1. Tidak padat (> 8m persegi/orang) 3
2. Padat (< 8m persegi/orang) 1
3. LANTAI 1. Semen, ubin, keramik, kayu 3
2. Tanah 1
4. PENCAHAYAAN 1. Cukup 3
2. Tidak cukup 1
5. VENTILASI 1. Ada ventilasi 3
2. Tidak ada ventilasi 1
6. AIR BERSIH 1. Air dalam kemasan 3
2. Air ledeng/PAM 3
3. Mata air terlindung 2
4. Sumur pompa tangan 2
5. Sumur terlindung 2
6. Sumur tidak terlindung 1
7. Mata air tidak terlindung 1
8. Lain-lain 1
7. PEMBUANGAN KOTORAN 1. Leher angsa 3
(KAKUS) 2. Plengsengan 2
3. Cemplung/cubluk 2
4. Kolam ikan/sungai/kebun 1
5. Tidak ada 1
8. SEPTIC TANK 1. Septic tank dengan jarak > 10m dari sumber air minum 3
2. Lainnya
1
9. KEPEMILIKAN WC 1. Sendiri 3
2. Bersama 2
3. Tidak ada 1
10. SPAL 1. Saluran tertutup 3
2. Saluran terbuka 2
3. Tanpa saluran 1
11. SALURAN GOT 1. Mengalir lancar 3
2. Mengalir lambat 2
3. Tergenang 1
4. Tidak ada got 1
12. PENGELOLAAN SAMPAH 1. Diangkut petugas 3
2. Ditimbun 2
3. Dibuat kompos 3
4. Dibakar 2
5. Dibuang ke kali 1
6. Dibuang sembarangan 1
7. Lainnya 1
13. POLUSI 1. Tidak ada ganggun polusi 3
2. Ada gangguan 1
14. BAHAN BAKAR MASAK 1. Listrik, gas 3
2. Minyak tanah 2
3. Kayu bakar 1
4. Arang/batu bara 1