LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL221135

1. Nama Lengkap : FITROHTIN HIDAYATI (No Register : 167047)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6401014103910001
3. Tempat Lahir : BATU KAJANG
4. Tanggal Lahir : 01-03-1991
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : RT.001 Batu Kajang Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser
RT. 001 RW.
Kelurahan : BATU KAJANG
Kecamatan : BATU SOPANG
Kabupaten / Kota : PASER
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kode Pos : 76252
7. Alamat Korespondensi : RT.001 Batu Kajang Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser
RT. 001 RW.
Kelurahan : BATU KAJANG
Kecamatan : BATU SOPANG
Kabupaten / Kota : PASER
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kode Pos : 76252
8. Alamat Tempat Bekerja : Jln.negara km.147 batu kajang kec.batu sopang kab.paser
kaltim
Kabupaten / Kota : PASER
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 523-0147 (Ext.0543)
Nomor HP : 085348374648
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : fitrohtinhidayati@gmail.com
12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
No Ijazah : 016908
Tanggal Ijazah : 2011-09-12
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Paser, 16 September 2017

Yang membuat pernyataan

(FITROHTIN HIDAYATI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL221135
Nama : FITROHTIN HIDAYATI
No Register : 167047
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat Korespondensi : RT.001 Batu Kajang Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser RT. 001 RW.
Kecamatan. BATU SOPANG Kelurahan. BATU KAJANG
Paser, Kalimantan Timur 76252

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Paser, 16 September 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL221135
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN TIMUR
JL. AW SYAHRANIE NO. 17 SAMARINDA
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL221135
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN TIMUR
JL. AW SYAHRANIE NO. 17 SAMARINDA
Pengirim:
Fitrohtin Hidayati
RT.001 Batu Kajang Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser RT.
001 RW.
Kecamatan. BATU SOPANG Kelurahan. BATU KAJANG
Paser, Kalimantan Timur 76252

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)