1.

Instrument Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Kerawatan

1 Rata-
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (%)
0 rata
A. PENGKAJIAN
1. Mencatat data yang dikaji
sesuai dengan pedoman - - - - - - - - - - 0
pengkajian
2. Data dikelompokkan (bio,
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
psiko, sosial, spiritual)
3. Data dikaji sejak pasien
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 75%
masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
dengan norma dan pola
fungsi kehidupan
B. DIAGNOSA
1 Diagnosa keperawatan √ - √ - √ - - - √ - 40
berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
2 Merumuskan diagnosa √ - √ - √ √ √ - √ - 60
33,33%
keperawatan aktual/
potensial
3 Diagnosa keperawatan - - - - - - - - - - 0
mencerminkan PE/ PES
C. PERENCANAAN
1 Rencana tindakan √ - √ - √ - - - √ - 40
berdasarkan diagnosa
keperawatan
2 Rencana tindakan disusun √ - - - √ - - - √ - 30
menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan √ - √ - √ - - - √ - 40
mengandung komponen
pasien/ subjek,
perubahan, perilaku,
kondisi pasien dan atau
kriteria
4 Rencana tindakan - - √ - √ - - - √ - 30
mengacu pada tujuan 38,33 %
dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas dan atau
melibatkan pasien/
Keluarga
5 Rencana tindakan √ - √ - √ - - - √ - 40
menggambarkan
keterlibatan pasien dan
keluarga
6 Rencana tindakan √ - √ √ √ - - - √ - 50
menggambarkan kerja
sama dengan tim
kesehatan lain
D. IMPLEMENTASI
1 Tindakan dilaksanakan √ - √ - √ - - - √ √ 50
62, 5%
mengacu pada rencana
 perawatan
2 Perawat mengobservasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan - - - - - - - - - - 0
berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
telah dilaksanakan dicatat
ringkas dan jelas
E. EVALUASI
1 Evaluasi mengacu pada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
tujuan
100%
2 Hasil evaluasi dicatat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

1 Menulis paa format baru √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

2 Pencatatan dilakukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

sesuai dengan tindakan
yang dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar

4 Setiap melakukan - - - - - - - - - - 0 80%

tindakan/ kegiatan
perawat mencantumkan
paraf/ nama jelas dan
tanggal jam dilakukannya
tindakan
5 Berkas catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
keperawatan disimpan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
TOTAL 64,86%
 2. Kelengkapan Catatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kelengkapan Catatan/ Kode Berkas
No Catatan Kekurangan
Isi Berkas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 %
1 Identitas Awal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
2 Riwayat alergi - - - √ √ - √ - - - 30 Sebagian besar tidak
dikaji
3 Anamnesa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
4 Pemeriksaan fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
5 Diagnose Keperawatan √ √ √ - √ - - - √ - 50 DMK rumusan
diagnosa tidak diisi
6 Intervensi √ - √ √ √ - - - √ - 50 Tidak membuat
intervensi kep.
7 Implementasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
8 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
9 Informed Consent √ √ - - √ √ - - - - 40 Sebagian besar
informed consent tidak
diisi
10 Lembar penempelan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Surat dan lab
11 Discharge Planning √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
3. Tindakan Keperawatan di Ruang Dahlia 1
a. Operan
Tanggal
No Langkah-langkah 23/2 24/2 25/2
P S P S P S
Persiapan :
1. Buku laporan shift sebelumnya √ √ √ √ √ √
2. Membaca laporan shift sebelumnya √ √ √ √ √ √
3. Shift yang akan mengoperkan, √ √ √ √ √ √
menyiapkan hal-hal yang akan
disampaikan
4. Shift yang akan menerima membawa √ √ √ √ √ √
buku catatan operan/ catatan harian
5. Kedua kelompok sudah siap √ √ √ √ √ √
Prosedur Pelaksanaan :
1. Kepala ruang/ ketua tim member salam √ √ √ √ √ √
(selamat pagi/ assalamualaikum) dan
menyampaikan akan segera dilakukakn
operan
2. Perkenalkan diri dan perawat yang akan √ √ √ √ √ √
bertugas selanjutnya
3. Kegiatan dimulai dengan menyebut/ √ √ √ √ √ √
mengidentifikasi secara satu-persatu
(berurutan tempat tidur/ kamar) :
 Identifikasi Klien : Nama, alamat, no.
register
 Jelaskan diagnosa medis
 Jelaskan diagnosa keperawatan
sesuai data focus
4. Jelaskan kondisi/ keadaan umum klien √ √ √ √ √ √
5. Jelaskan tindakan keperawatan yang √ √ √ √ √ √
telah dan belum dilakukan
6. Jelaskan hasil tindakan masalah teratasi √ √ √ √ √ √
sebagian, belum atau muncul masalah
baru
7. Jelaskan secara singkat dan jelas √ √ √ √ √ √
rencana kerja dan tindak lanjut asuhan
(mandiri atau kolaborasi)
8. Memberikan kesempatan anggota shift √ √ √ √ √ √
yang menerima operan untuk melakukan
klarifikasi/ bertanya tntang hal-hal atau
tindakan yang kurang jelas
9. Perawat yang menerima operan mencatat √ √ √ √ √ √
hal-hal penting pada buku catatan harian
10. Lakukan prosedur 1-7 untuk pasien √ √ √ √ √ √
berikutnya sampai seluruh pasien
dioperkan
11. Perawat yang mengoperkan √ √ √ √ √ √
menyerahkan semua berkas catatan
perawatan kepada tim yang akan
 menjalankan tugas berikutnya
Penutup :
1. Kepala Ruang/ ketua tim (yang √ √ √ √ √ √
memimpin) kembali ke nurse station
2. Berdoa bersama yang dipimpin oleh √ √ √ √ √ √
kepala ruang/ ketua tim
3. Mengucap salam √ √ √ √ √ √
4. Mengucapkan selamat istirahat bagi √ √ √ √ √ √
anggota tim/ shift sebelumnya
5. Mengucapkan selamat bekerja untuk tim/ √ √ √ √ √ √
shift berikutnya
TOTAL 21 21 21 21 21 21
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Keterangan :
√ : Dilakukan
 : Tidak dilakukan
P : Operan malam ke pagi
S : Operan pagi ke sore

b. Pre-conference
Tanggal
No. Langkah-langkah 23/2 24/2 25/2
D T D T D T
1. Kepala ruang/ ketua tim member √ √ √
salam
2. Jelaskan tujuan konferens awal √ √ √
3. Berikan pengarahan kepada √ √ √
anggota tim tentang rencana
kegiatan pada shift pagi
4. Lakukan pembagian tugas √ √ √
kepada tim
5. Berikan kesempatan pada √ √ √
masing-masing ketua tim untuk
menjelaskan pasien kelolaannya
serta membagi tugas kepada
anggota tim
6. Memberikan kesempatan kepada √ √ √
tim untuk mempresentasikan
kasus special yang menjadi
prioritas, meliputi :
 Identifikasi klien : nama,
umur, no. register
 Diagnosa medis
 Diagnosa keperawatan dan
data fokus yang menunjang
 diagnosa
 Tindakan keperawatan yang
sudah dilakukan dan hasilnya
 Rencana tindak lannjut
 Masalah yang dihadapi
7. Berikan kesempatan kepada tim √ √ √
lain untuk mendiskusikan/
bertanya menanggapi,
memberikan masukan
8. Karu/ Katim mencatat hasil √ √ √
diskusi anggota tim
9. Karu memberikan kesimpulan √ √ √
dari diskusi yang telah dilakukan
10. Karu memberikan penekanan √ √ √
pada hal-hal yang perlu
diperhatikan atau membacakan
SOP untuk pelaksanaan tindakan
11. Tanyakan kesiapan anggota tim √ √ √
untuk melakukan kegiatan
pelayanan keperawatan
12. Sampaikan kontrak waktu unntuk √ √ √
melaksanakan middle conference
13. Mengucapkan salam √ √ √
14. Mengucapkan selamat bekerja √ √ √
TOTAL 13 1 13 1 13 1
Prosentase 92% 7,14% 92% 7,14% 92% 7,14%

Keterangan :
D : Dilakukan
T : Tidak Dilakukan

c. Middle Conference
Tanggal
No. Langkah-langkah 23/2 24/2 25/2
D T D T D T
1. Kepala ruang/ ketua tim member √ √ √
salam
2. Kepala Ruang memberikan waktu √ √ √
kepada masing-masing tim untuk
melaporkan kondisi klien
3. Ketua tim mempersilahkan perawat √ √ √
pelaksana melaporkan kondisi
klien yang menjadi tanggung
jawabnya, meliputi :
a. Identitas klien, No. RM
b. Diagnosa Medis
c. Diagnosa keperawatan
d. Tujuan dan tindakan
 keperawatan yang akan
dilaksanakan, evaluasi dan
monitoring, terapi keperawatan,
tindakan kolaborasi, pendidikan
kesehatan
e. Evaluasi
f. Masalah yang dihadapi
4. Karu atau PJ meminta tanggapan √ √ √
lainnya
5. Karu atau PJ menyimpulkan √ √ √
6. Ucapan salam dan mengakhiri √ √ √
konferensi
TOTAL 3 3 0 6 0 6
Prosentase 50% 50% 0% 100% 0% 100%