Anda di halaman 1dari 17

TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“KONSEP DOKUMENTASI”

OLEH : KELOMPOK II

1. ANDREAS DELU OLIPRAING


2. ANGGIAWATI NINGSIH LAWA DJATI
3. ERNALINDA TURA ELU
4. JHOSUA UMBU TAMU
5. MARSELINUS A. R. GARABAYANG
6. MARTHEN YIWA NDAMAYILU
7. THERESIA A. NONY PAEN
8. YOSEF YINGO HONO

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI KEPERAWATAN WAINGAPU

TAHUN AJARAN 2017/2018

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nyalah kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul “ KONSEP DOKUMENTASI
“Dalam penyusunan makalah ini, kami banyak mendapat bimbingan dan bantuan dari berbagai
pihak, untuk itu pada kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih. Kami menyadari,
bahwa dalam penyusunan makalah ini, kami tidak terlepas dari berbagai kekurangan. Oleh
karena itu, demi penempurnaan makalah ini, kami sangat mengharapkan adanya kritik dan
saran pembaca yang bersifat membangun, sehingga makalah ini dapat membawa manfaat bagi
para pembaca sekalian.

Akhir kata kami mengucapkan trima kasih.

Waingapu, November 2017

Penulis

2
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran


perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami perubahan. Revisi atau
perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan,
konseling dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual atau potensial.
Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerjasama dengan
tim kesehatan, serta metode pemberian pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak
terhadap kegiatan pencatatan keperawatan.

Oleh karena itu, dalam makalah ini akan dibahas mengenai pencatatan yang lengkap
dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, yang
sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan peleyanan serta penentuan jasa
pelayanan.

1.2 RUMUSAN MASALAH


a. Jelaskan pengertian dokumentasi keperawatan!
b. Apa tujuan dokumentasi keperawatan?
c. Jelaskan manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan?
d. Sebutkan dasar hukum pendokumentasian keperawatan!
e. Sebutkan dan jelaskan fungsi dokumentasi!
f. Sebutkan tahap - tahap dokumentasi proses keperawatan?
g. Sebutkan standar dokumentasi!
h. Sebutkan prinsip – prinsip pendokumentasian asuhan keperawatan!
i. Sebutkan faktor – faktor yang mempengaruhi dokumentasi?
j. Sebutkan karakteristik data dalam pendokumentasian!
1.3 TUJUAN PENULISAN
a. Mampu menjelaskan pengertian dokumentasi.
b. Mampu menyebutkan tujuan dokumentasi keperawatan.
c. Mampu menjelaskan manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan.
d. Mampu menyebutkan dasar hukum pendokumentasian keperawatan.
e. Mampu menyebutkan dan menjelaskan fungsi dokumentasi.

3
f. Mampu menyebutkan tahap - tahap dokumentasi proses keperawatan.
g. Mampu menyebutkan standar dokumentasi.
h. Mampu menyebutkan prinsip – prinsip pendokumentasian asuhan keperawatan.
i. Mampu menyebutkan faktor – faktor yang mempengaruhi dokumentasi.
j. Mampu menyebutkan karakteristik data dalam pendokumentasian.
1.4 MANFAAT PENULISAN
a. Bagi mahasiswa

Makalah ini dapat dijadikan sebagai panduan dalam menambah wawasan dan
pengetahuan dalam bidang dokumentasi.

b. Bagi pembaca
Makalah ini dapat dijadikan sebagai referensi untuk menambah pengetahuan.

4
BAB II

PEMBAHASAN

2. 1 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Istilah Dokumentasi dari kata document (Belanda), document (Inggris), documentum


(Latin). Sebagai kata kerja document berarti: menyediakan dokumen, membuktikan dengan
menunjukkan adanya dokumen; sebagai kata benda berarti: wahana informasi, data yang
terekam atau dimuat dalam wahana tersebut beserta maknanya yang digunakan untuk belajar,
kesaksian, penelitian, rekreasi, dan sebaginya.Purwono (2009) Buku Materi Pokok: Dasar-
dasar Dokumentasi. Jakarta: Universitas Terbuka. Modul 1.

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi informasi


guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus – menerus pada suatu waktu,
terhadap sejumlah kejadian (Fisbach, 1991). Pendapat lain menjelaskan bahwa dokumentasi
adalah suatu catatan kegiatan yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu fakta yang
aktual dan dapat dipertanggung jawabkan (Keliat, 1990). Dan menurut Setyowaty dan Kemala
Rita dijelaskan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan
profesional, karena dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang
dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuat gambaran kondisi
kesehatan pasien secara keseluruhan (Jurnal Keparawatan vol. II, No. 5, 1998)

Dari pengertian – pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa dokumentasi


keperawatan merupakan suatu bukti pelayanan keperawatan yang berisi kegiatan pencatatan,
pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan
klien yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakan suatu fakta aktual dan dapat
dipertanggungjawabkan.

2. 2 TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk :

 Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas.


 Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada
pasien.

5
 Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan
pengobatan.

Sedangkan menurut Carpenito (1999) tujuan dari dokumentasi keperawatan secara


administratif adalah sebagai berikut:

 Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.


 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim pelayanan
kesehatan lain.
 Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
 Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
 Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen
 Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal
 Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional.
 Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

Serta menurut Nursalam (2001) tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,


merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etik. Hal ini juga menyediakan :

 Bukti kualitas asuhan keperawatan.


 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung – jawaban kepada klien.
 Informasi terhadap perlindungan individu.
 Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.
 Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
 Pengurangan biaya informasi.
 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.
 Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.
 Informasi untuk siswa / mahasiswa.
 Persepsi hak klien.
 Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien.
 Suatu data keuangan yang sesuai.

6
 Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
2. 3 MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila
dilihat dari berbagai aspek :

a. Hukum.

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hokum.

Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam
membantu masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal
ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

b. Komunikasi.

Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara tenaga perawat atau tenaga kesehatan lain

c. Keuangan.

Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan, dicatat dengan lengkap
yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
klien.

d. Pendidikan.

Karena isi dari dokumentasi keperaweratan menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.

e. Penelitian.

Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan
atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7
f. Akreditasi.

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepad klien.

2. 4 DASAR HUKUM PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Dasar hukum yang dipakai di Indonesia sebagai landasan dalam pentingnya pembuatan
dokumentasi keperawatan adalah :

 SK Menkes No. 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang standar pelayanan rumah sakit.


 SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1992 tentang Standar Asuhan
Keperawatan.
 Undang Undang No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan pasal 53 ayat 1 yang
mencantumkan tentang hak memperoleh perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan
dan ayat 2 tentang perlindungan / melindungi hak pasien.
 Undang Undang No. 8 tahun 1999 yang efektif diberlakukan mulai tanggal 21 April
2000 tentang perlindungan konsumen, yang didalamnya terdapat hak dan kewajiban
konsumen.
 KEPMENKES No. 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang registrasi dan praktik perawat.
2. 5 FUNGSI DOKUMENTASI

Dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi, tetapi juga syarat hukum di tatanan
perawatan kesehatan. Dari fokus keperawatan, dokumentasi memberikan catatan tentang proses
keperawatan untuk memberikan perawatan pasien secara individual (Doenges, 1998).
Pendokumentasian dimulai dari pengkajian, identifikasi masalah, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi rencana perawatan dan evaluasi yang semua dicatat dalam catatan
perkembangan / kemajuan. Catatan kemajuan / perkembangan adalah :

1. Komunikasi staf

Staf dan shift berikutnya harus mengetahui apa yang telah terjadi dengan pasien selama shift
sebelumnya agar dapat membuat penilaian yang tepat mengenai penanganan pasien. Disini
peran perawat berada dalam posisi yang unik karena sebagai disamping memberikan informasi
kepada sesama kolega juga pada profesi lain disamping kepada pasien itu sendiri tentang
apakah intervensi yang telah dilakukan dapat dihentikan atau revisi, atau dibuat yang baru,
tergantung dari informasi yang dikumpulkan.

8
2. Evaluasi.

Peninjauan kemajuan pasien dan efektifan rencana pengobatan yang periodik dilakukan oleh
perawat dan atau team pengobatan. Evaluasi kemajuan pasien dapat didokumentasikan pada
rencana perawatan dan atau pada catatan kemajuan.

3. Pemantauan Hubungan

Hubungan yang diharapkan adalah hubungan terapeutik antara perawat dan pasien merup[akan
alat yang digunakan oleh perawat untuk membantu pasien membangun kemampuannya.

4. Pembayaran Kembali (Reimbursement).

Pembayaran pihak ketiga meminta dengan tegas bahwa mengapa, kapan, dimana, bagaimana,
apa dan siapa dari pelayanan didokumentasikan dengan jelas agar pihak ketiga dapat
meneruskan pendanaan pembiayaan bagi pasien yang sakit / dirawat. Oleh karena itu catatan
kemajuan harus mencatat observasi yang signifikan tentang apa yang terjadi, penanganan, dan
pemulihan, obat – obatan, peralatana yang digunakan, dan informasi yang berhubungan lainnya
juga perlu dicatat.

5. Dokumentasi Legals

Dalam masyarakat yang melek hukum, untuk menghindari ancaman kasus tuntutan malpraktik
atau kelalaian sangat penting untuk didokumentasikan sehingga dapat sebagai dokumentasi
legal.

6. Akreditasi.

Pendokumentasian harus di tulis secara lengkap dan akurat sehingga dapat digunakan sebagai
syarat untuk lisensi atau akreditasi

7. Pelatihan dan Pengawasan.


2. 6 DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Proses keperawatan merupakan metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek
keperawatan disebut juga sebagai suatu pendekatan problem solving. Memerlukan ilmu; tehnik
dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga.
Carpenito(1999) menguraikan sistem dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa

9
komponen. Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian sebagai
berikut:

 pengkajian keperawatan,
 diagnosa keperawatan,
 perencanaan keperawatan,
 pelaksanaan keperawatan,
 evaluasi keperawatan.
2. 7 STANDAR DOKUMENTASI

Komponen dan kriteria standar dokumentasi keperawatan yang mengacu pada standar
asuhan keperawatan Departemen Kesehatan tahun 1994, sebagai berikut :

a. Standar Pengkajian Data Keperawatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

 Pengumpulan data, dengan kriteria : kelengkapan data, sistematis, menggunakan


format, aktual dan valid.
 Pengelompokan data, dengan kriteria : data biologis, data psikologis sosial dan spiritual.
 Perumusan masalah, dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi keluarga.
b. Diagnosa Keperawatan.

Kriteria – kriteria yang ada dalam diagnosa keperawatan :

 Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.


 Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan
kebutuhan klien.
 Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang.
 Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan tanda / gejala atau
terdiri dari masalah dan penyebab.
 Diagnosa keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan klien yang sudah nyata
terjadi.
 Diagnosa keperawatan potensial untuk perumusan status kesehatan klien yang
kemungkinan akan terjadi, apabila dilakukan upaya pencegahan.
c. Standar Perencanaan Keperawatan.

10
Komponen perencanaan keperawatan, meliputi :

 Prioritas masalah, dengan kriteria : masalah yang mengancam kehidupan merupakan


prioritas utama, masalah yang mengancam kesehatan prioritas kedua, masalah yang
mempengaruhi perilaku prioritas ketiga.
 Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria : tujuan dirumuskan secara singkat dan
jelas, disusun berdasarkan diagnosa keperawatan, dapat diukur, realistik, menggunakan
komponen yang terdiri dari subyek, perilaku klien, kondisi klien dan kriteria tujuan.
 Rencana tindakan, kriteria : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan,
merupakan alternatif tindakan secara tepat, melibatkan klien / keluarga,
mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, menjamin rasa aman
dan nyaman bagi klien, disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya
dan fasilitas yang ada, berupa kalimat instruksi, ringkas tegas dan menggunakan
formulir yang baku.
d. Standar Implementasi Keperawatan.

Kriteria standar implementasi keperawatan :

 Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.


 Mengamati keadaan bio – psiko – sosio – dan spiritual klien.
 Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada klien / keluarga.
 Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
 Menggunakan sumber daya yang ada.
 Menunjukkan sikap yang sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan klien dan
keluarga.
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan.
 Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
 Menerapkan etika keperawatan.
 Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan
klien.
 Mencatat semua tindakan yang dilakukan.
 Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah
ditentukan.
e. Standar Evaluasi.

11
Kriteria standar evaluasi :

 Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan atau tidak.


 Prioritas dan tujuan ditetapkan serta pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan
dengan tepat dan akurat.
 Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan cepat dan tepat.
2. 8 PRINSIP – PRINSIP PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Potter dan Perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan
benar, yaitu :

1. Jangan menghapus menggunkan tipe – X atau mencoret tulisan yang salah ketika
mencatat, cara yang benar dengan menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata
yang salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain,
karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang
tidak bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti dengan
kesalahan tindakan.
4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable pastikan apa yang ditulis adalah
fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat
garis horozontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
6. Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang
lugas.
7. Jika perawat menanyakan suatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasi
karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat di tuntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) karena informasi
yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika
informasi bersifat terlalu umum, oleh karena itu tulisan harus secara lengkap, singkat,
padat dan obyektif.

12
10. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangani setiap selesai menulis
dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif,
komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada
dirinya.
2. 9 FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DOKUMENTASI

Baik tidaknya mutu dokumentasi proses keperawatan sangat dipengaruhi oleh unsur masukan,
proses pencatatan dan lingkungan dari institusi yang bersangkutan (Azrul Azwar, 1986) :

1. Unsur Masukan.

Tenaga Perawat (Sumber Daya Manusia)

Pengetahuan dan ketrampilan perawat dalam pendokumentasian proses keperawatan sangat


diperlukan dalam meningkatkan mutu dokumentasi, yaitu ketrampilan dalam berkomunikasi,
ketrampilan untuk dapat memenuhi standar dokumentasi dan ketrampilan dalam mencatat
proses keperawatan (Nursalam, 2001). Disamping itu diperlukan juga motivasi perawat dalam
pelaksanaan dokumentasi keperawatan, karena masih banyak perawat yang tidak menyukai
tentang pencatatan dokumentasi keperawatan (Capernito, 1995).

Format Dokumentasi.

Menurut Capernito (1995) bahwa format dokumentasi masih banyak ragamnya, dalam
pencatatan perawat merasa rumit dan banyak memakan waktu. Maka dalam pelaksanaan
dokumentasi proses keperawatan diperlukan sistem dokumentasi yang efisien, komprehensif
dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu yang lebih sedikit dan sesuai standar
yang berlaku.

2. Unsur Proses.

Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan yang meliputi aspek dokumentasi, yaitu :


pengkajian, perencanaan, tindakan dan evaluasi, yang harus dilaksanakan secara terus menerus
sampai tujuan berhasil. Sedangkan kendala dalam pelaksanaan dokumentasi adalah kemapuan
perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan. Disini dipengaruhi oleh beban kerja
dan motivasi kerja perawat (Capernito, 1995).

3. Unsur lingkungan.

13
Unsur lingkungan yang dimaksud disini adalah kebijakan organisasi dan manajemen institusi
atau rumah sakit yang melaksanakan dokumentasi proses keperawatan. Apabila ketiganya tidak
saling mendukung, maka sulit diharapkan akan mendapatkan hasil dokumentasi proses
keperawatan yang baik (Azrul Azwar, 1996).

2. 10 KARAKTERISTIK DATA DALAM PENDOKUMENTASIAN


1. Lengkap.

Seluruh data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien dicatat
dengan terperinci (Nursalam, 2001). Data yang terkumpul harus lengkap, guna
membantu mengatasi masalah klien yang adequat.

2. Akurat dan Nyata.

Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah paham. Untuk mencegah hal
tersebut, maka perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.

3. Relevan.

Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi yang
seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas.
Mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan data fokus
terhadap klien sesuai dengan situasi khusus.

14
BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti pelayanan keperawatan yang berisi


kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua kegiatan yang berkaitan
dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakan suatu fakta aktual
dan dapat dipertanggungjawabkan.

Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk :

 Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas.


 Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada
pasien.
 Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan
pengobatan.

Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila
dilihat dari berbagai aspek :

 Hukum.
 Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).
 Komunikasi.
 Keuangan.
 Pendidikan.
 Penelitian.
 Akreditasi.

Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian sebagai berikut: a.


pengkajian keperawatan, b. diagnosa keperawatan, c. perencanaan keperawatan, d. pelaksanaan
keperawatan, e. evaluasi keperawatan.

Catatan kemajuan / perkembangan adalah :

 Komunikasi staf, Evaluasi, Pemantauan Hubungan


 Pembayaran Kembali (Reimbursement).

15
 Dokumentasi Legals
 Akreditasi.
 Pelatihan dan Pengawasan.

Prinsip – prinsip dokumentasi yaitu:

 Lengkap.
 Akurat dan Nyata.
 Relevan.
3.2 SARAN

1. Bagi mahasiswa, diharapkan mampu memanfaatkan perpustakaan dan buku yang ada.

16
DAFTAR PUSTAKA

http://widodo.staff.uns.ac.id/2011/09/27/konsep-dan-definisi-dokumentasi/

17