UNIVERSIDADSANPEDROFILIALPIURA

“ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA”

TEMA : PAE DE PACIENTE EN EMERGENCIA

LIC : LILI ARRUNATEGUI
AUTOR: FABIOLA AGRIPINA BRICEÑO BURNEO

PIURA-PERU-2017
I.- VALORACION
1.1 DATOS GENERALES
 NOMBRES Y APELLIDOS: C. M. T. V.
 RAZA: MESTIZA
 EDAD: 72 AÑOS ADULTA MAYOR
 FECHA DE NACIMIENTO: 1945
 SEXO: FEMENINO
 DIRECCIÓN: PIURA
 ESTADO CIVIL: CASADA
 RELIGIÓN: CATOLICA
 OCUPACIÓN: AMA DE CASA
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: ILETRADA
 IDIOMA: CASTELLANO
 FECHA DE INGRESO: OCTUBRE DEL -2017
 1.2 EXAMEN FISICO
 Evaluación general:
 Se encuentra paciente mujer, adulta mayor despierta, orientada en tiempo espacio y
persona un poco ansiosa, ventilando espontáneamente, colaboradora, en posición
decúbito dorsal.

o Piel: Color pálida, tibia, hidratada, con adecuada elasticidad.
o Cráneo: Normocefalo, cabello cano de regular cantidad, conjuntivas pálidas. Oídos
normales, no secreciones, se observa la permeabilidad del canal auditivo. Nariz
permeable sin presencia de secreciones. Labios y lengua hidratados.
o Cuello: Cilíndrico con movimientos de rotación, flexión y extensión normal.
o Tórax y pulmones: Simétrico. Presencia de glándulas mamarias de poco tamaño,
no dolorosas, sin masas, ni lesiones, ni secreciones, ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos, ambos campos pulmonares limpios.
o Abdomen: Globuloso, blando y deprecible, presencia de ruidos y movimientos
intestinales normales, dolor leve a la palpación de mesogástrico, no viceromegalia,
no hernias, ni cicatrices.
o Espalda: No se observa masas, ni cicatrices, se aprecia ligera cifosis en la región
dorsal.
o Genito-urinario: Presencia de labios mayores y menores de color y textura normal
para su edad, presencia del meato urinario e introito vaginal.
o Recto: No presencia de lesiones, ni hemorroides.
o Extremidades: Presencia de las 4 extremidades ,las extremidades inferiores con
heridas diabéticas y necrosis del II dedo del pie izquierdo y con ulcera de precion
en el talon de pie derecho.
o Neurológico: Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona.

 TRATAMIENTO:
o NPO
o CFV
 o NACL 0.9% 1000 cc –XXX GTS X’
o CIPROFLOXACINO 200MG EV C/12H
o CLINDAMICINA 600MG EV C/8H
o METAMIZOL 1.5G EV C/8H
o RANITIDINA 50MG EV C/8H
o SS: EXAMENES PREQX
o SS:RIESGO QUIRURGICO
o I/C TRAUMATOLOGIA.
o TRAMADOL 100MG EV+METOCLOPRAMIDA 10MG +NACL 0.9% 100CC
PASAR EV EN 30MIN PARA EL DOLOR INTENSO.

EXAMENES DE LABORATORIO:

Hemoglobina 7.5 g/dl

Leucocitos M/M3 9.880
Eritrocitos mm/mm3 2.75
Hematocrito 24%
Plaquetas MIL/MM3 312.000
Segmentos 76 %
Basófilos 15%
Monocitos 08%
TIEMPO DE PROTOMBINA 17.8
IRN 1.47
FACTOR SANGUÍNEO “O” RH POSITIVO
CREATININA EN SANGRE 4.5 MG/DL
GLUCOSA 223MG/DL
TRANSAMINASA TGO 36 U/I
TRANSAMINASA TGP 29 U/I

SITUACION PROBLEMA:
Paciente adulto mayor femenino de 72 años ingresa al hospital por ulcera por presión
en el talón derecho y segundo dedo del pie izquierdo necrosado con antecedentes
de diabetes mellitos .
Paciente refiere estar incomoda por la amputación del dedo de su pie quejumbrosa
con mucho dolor y que a veces se le sube la glucosa

1.3 VALORACIÓN POR DOMINIOS

 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente mujer adulta mayor, de 72 años de edad, ama de casa, con conocimientos
básicos de cuidado de la salud, en un medio sin facilidades y acceso a las instituciones
sanitarias para la prevención, promoción de la salud, pero refiere que no le gustan los
tratamientos médicos lo que se convierte en una barrera para poder mejorar su
calidad de vida.

 DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Paciente se encuentra en un nivel medio nutricional, se evidencia buenos hábitos e
higiene de la cavidad oral. Refiere poco apetito y mucha sed.

 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

La paciente se encuentra en pleno control de sus esfínteres y no necesita ayuda para
ir a los servicios higiénicos y poder satisfacer sus necesidades de eliminación, refiere
que sus heces y la orina es normal a veces espumosa.

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

La paciente se encuentra en estado de reposo, en posición de sedestacion, su higiene
y vestimenta prefiere realizarlo sola, no tiene impedimento para ello a pesar de que
refiere dolor de los pies y un ligero cansancio.

 DOMINIO 5:PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

La paciente se encuentra orientada en espacio, un poco ansiosa, y adolorida sin
agresividad, que responde a órdenes de forma espontánea, sin mayores problemas
de memoria y atención.

 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
La paciente se encuentra afectada en su autoimagen, refiere estoy un poco mal, se
muestra ansiosa por esperar los resultados de sus análisis y no tener tratamiento
medico.

 DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

 La paciente refiere tener un buen trato con su familia y recibe el apoyo de ellos.

 DOMINIO 8: SEXUALIDAD
La paciente debido a su edad, refiere ya no emplea ningún método de anticoncepción
y que ya no mantiene relaciones sexuales.

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

La paciente debido a la situación que esta cursando se muestra ansiosa, se siente
culpable porque cree que ella misma se ha causado la enfermedad pues no le gustaba
atenderse.

 DOMINIO 10: PRINCIPIOS BÁSICOS

La paciente es católica y siente que lo único importante, es su familia y recuperar su
salud lo antes posible, se siente incomoda por estar enferma.

 DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

La paciente se encuentra orienta, presenta riesgo de sufrir caídas, no puede
deambular comunicarse con facilidad. , quiere colaborar para recuperarse.

 DOMINIO 12: CONFORT

Refiere dolor por causa de amputación de su dedo y dice que se su glucosa se eleva

 DOMINIO 13: CRECIMIENTO/ DESARROLLO

Paciente mujer adulta mayor de 72 años de edad refiere no haber tenido problemas.

3.- PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS

Diagnóstico de OBJETIVOS ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICO EVAULACION
Enfermería
Riesgo de infección Controlar riesgo de 1. Lavado de manos. 1. El lavado de manos antes y después de Controlar el riesgo
R/C procedimiento infección en el cada procedimiento ayuda a eliminar la flora de proceso
quirúrgico y paciente. transitoria de la piel para evitar transmitirlos infeccioso en
disminución de de una persona a otra. paciente.
2. Reducen el riesgo de transmisión de
defensas 2. Técnicas
microorganismos vinculados a la exposición
adecuadas de
de sangre y fluidos corporales.
Bioseguridad.
3. Control de 3. Permite evaluar el estado hemodinámico
funciones vitales del paciente y detectar signos de alarma.
. 4. Vigilar presencia 4. Permite identificar oportunamente signos
de rubor, calor, de infección.
tumefacción y dolor,
acompañados de
impotencia funcional
. 5. Administración
5. Actividad de enfermería que se realizan
de medicamentos
bajo prescripción médica cuyo objetivo es
prescritos:
lograr una acción específica mediante su
antibióticos, administración.
antipiréticos.
6. Tramitar y 6. La curación de una herida elimina los
efectivizar curación contaminantes que pueden constituir el foco
de infección, sin embargo una limpieza
vigorosa utilizando una cantidad excesiva de
1 fuerza mecánica, puede producir una
hemorragia o una lesión aún mayor.
Diagnóstico de OBJETIVOS ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICO EVAULACION
Enfermería
Ansiedad r/c reingreso al Disminuirá ansiedad luego 1 Crear un ambiente de 1. Esto ayuda a mitigar La paciente refiere sentirse
Hospital y posibles de las intervenciones de confianza que brinde temores y permite que la más tranquila.
complicaciones Enfermería. seguridad al paciente. paciente exprese sus
sentimientos, dudas y
temores.
2. Permitirle que exprese 2. Es importante porque
sus sentimientos y ayuda a la recuperación
escucharle con atención y satisfactoria de la paciente.)
siempre respetando sus
ideas.
Diagnóstico de OBJETIVOS ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICO EVAULACION
Enfermería
Dolor R/C Paciente será capaz de no 1Lavado de manos. 1. El lavado de manos Paciente manifiesta
intervención referir dolor en su antes y después de cada disminución del dolor.
quirúrgica e estancia hospitalaria con procedimiento ayuda a
inmovilización E/P tratamiento médico y eliminar la flora
expresión facial y cuidados de enfermería. transitoria de la piel para
manifestación evitar transmitirlos de una
verbal persona a otra.
2. Realizar control de 2. Con el dolor profundo
funciones vitales. las defensas del cuerpo
pueden sufrir colapso;
observando en el enfermo
reacciones como signo de
debilidad y alteraciones
de los signos vitales.
3. Evaluar el dolor según 3. La escala valorativa nos
la escala de EVA (Escala permitirá saber cuál es la
Visual Analógica). intensidad del dolor.
4. Administrar 4. Es un analgésico cuyo
2 medicamentos: efecto se basa en la
metamizol c/8h. acción del fármaco en el
 sistema nervioso central
(encéfalo y médula
espinal) sobre los
receptores específicos del
sistema de percepción del
dolor.
5. Revaluar el dolor en la 5. Nos permite saber si el
escala de EVA (1 al 10). dolor ha disminuido e
identificar la efectividad
de las intervenciones de
enfermería.
6. Brindar comodidad y 6. La comodidad del
confort al paciente. paciente en su unidad va
a favorecer la tolerancia al
dolor y a la vez la
disminución del mismo.
7. Brindar un ambiente 7. Evitará perturbar al
tranquilo. paciente manteniéndolo
tranquilo.
8. Realizar las anotaciones 8. Permite registrar paso a
de enfermería. paso los cuidados de
enfermería que se le
brinda al paciente, familia
y/o comunidad.
Diagnóstico de
Enfermería
Riesgo de nivel de glucemia
inestable R/C conocimientos
deficientes sobre el manejo
de la diabetes.
OBJETIVOS
Educar al paciente para
evitar el nivel de glucemia
inestable durante su
estancia hospitalaria
ACTIVIDADES
1Tramitar y efectivizar
control de glucosa.
2. Fomentar el autocontrol
de los niveles de glucosa.
3. Recomendar al paciente
la realización de ejercicios
físicos.
4. Educar sobre una dieta
adecuada.
BASE CIENTÍFICO EVAULACION
1. Mediante esta prueba Paciente mantiene los
podremos saber cuál es el valor de niveles de glucosa
glucosa en sangre del paciente. dentro de los valores
2. El paciente diabético debe normales.
aprender a relacionar los cambios
diarios del nivel de glucosa en
sangre con la ingesta, el ejercicio
físico
.
3. Los ejercicios físicos mejoran el
control glucémico, al ser la glucosa
utilizada por el músculo como
fuente de energía y potencia el
efecto de la insulina en los tejidos
produciendo descenso de la
glucosa en sangre.
4. Al mejorar la disciplina dietética
con el correcto seguimiento de las
normas dietéticas se evitan los
cambios bruscos de glucemia y al
evitar los cambios bruscos de
glucemia se previenen las
complicaciones de la diabetes,

5. Educar acerca del cuidado
de los pies: uso de calzado y
ropa adecuada
creando un aumento de la
expectativa de vida.
5. Un mal control tendrá como
resultado unos malos resultados
sanitarios y un aumento de la
probabilidad de desarrollar
complicaciones. La educación es,
por lo tanto, la esencia en la
prevención
4. EJECUCION
Se procedió a la aplicación de las actividades proyectadas según el plan de cuidados
priorizando el aspecto psicológico del paciente; así como impedirle riesgos de infección.
5. EVALUACIÓN
La valoración se llevó a cabo en el servicio de emergencia , esta valoración se realizó
mediante la observación, la entrevista con el paciente y recolección de datos de la
historia clínica.
Los diagnósticos fueron formulados según dominios de Enfermería para diagnósticos
(NANDA)
La planificación de las intervenciones se llevó a cabo de acuerdo a los diagnósticos
formulados, problemas y/o necesidades del paciente en el día de la valoración.
Los objetivos planteados se lograron parcialmente
 LA DIABETES

La Diabetes mellitus es una enfermedad crónica, que comprende un grupo de trastornos

metabólicos caracterizado por un aumento de las cifras de glucosa en sangre, al que se
conoce con el nombre de hiperglicemia, que si no es tratada produce un gran deterioro
en la salud del individuo, reduce su calidad de vida y lo puede llevar a complicaciones
severas como ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte.
La Organización Mundial de la Salud define la diabetes como un desorden metabólico
caracterizado por una etiología múltiple con:
1. Hiperglicemia crónica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
las proteínas.
2. Resultado de un defecto de la secreción y/o la acción de la insulina, de manera que
se puede generalizar diciendo que la hiperglicemia se considera secundaria a
una deficiencia relativa o absoluta de insulina, o bien a un exceso relativo de glucagon,
así como a una mala utilización de azúcares por parte del organismo.
Existen dos formas mayores de Diabetes mellitus: Tipo 1 y Tipo 2.
La Diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la cual se pierden las células beta
del páncreas. Típicamente presenta un brote sintomático abrupto y usualmente pero no
siempre se presenta en niños y adultos jóvenes menores de 30 años. Sin embargo, cada
día se le reconoce un mayor papel en las personas mayores de 30 años, encontrándose
formas idiopáticas en personas mayores de 60 años.
La Diabetes tipo 2 es la más frecuente y se manifiesta con una aparición más insidiosa
y es comúnmente asintomática en los primeros años antes del diagnóstico. La Diabetes
tipo 2 resulta de la resistencia a la insulina junto a un defecto en la excreción de insulina,
en la cual cualquiera de las dos puede predominar. La incidencia de la Diabetes tipo 2
aumenta con la edad y usualmente se presenta en adultos, pero se está diagnosticando
con mayor frecuencia en personas más jóvenes a medida que aumenta la obesidad,
asociado a malos hábitos de alimentación y sedentarismo. Las personas latinas tienen
mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional afecta a algunas mujeres durante el embarazo. La mayoría de

las veces este tipo de diabetes desaparece después de que nazca el bebé. Sin embargo,
cuando una mujer ha tenido diabetes gestacional, tiene más probabilidad de sufrir de
diabetes tipo 2 más adelante en la vida. A veces, la diabetes que se diagnostica durante
el embarazo es en realidad diabetes tipo 2.
 En el manejo de la Diabetes se debe tener en cuenta no sólo el metabolismo de la
glucosa, sino también a factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión,
alteraciones de lípidos, el hábito de fumar, las enfermedades cardiovasculares,
infecciones, interacciones farmacológicas y los efectos secundarios del tratamiento.
El personal de salud requiere conocimiento para brindar atención y las personas
diabéticas para aprender a vivir con la enfermedad.
El autocontrol es importante en el abordaje integral de este padecimiento; mejora la
calidad de vida de las personas y la adherencia al tratamiento.
Prediabetes.
La elevación de la glicemia a niveles menores del corte del diagnóstico de Diabetes tiene
implicaciones clínicas de riesgo. En este sentido el término “prediabetes” contempla a
las personas con intolerancia a los carbohidratos y glicemia alterada en ayunas.
No todos los individuos con prediabetes van a desarrollar diabetes, una parte
significativa de personas pueden llegar a alcanzar normo glicemia con cambios en estilos
de vida. La identificación de personas con prediabetes, particularmente en el contexto
del síndrome metabólico nos indica quienes se benefician de una reducción del riesgo
cardiovascular.
Existen dos tipos de prediabetes:
1. Glicemia en ayunas alterada (GAA): valores de glicemia en ayunas entre 100 y 125
mg/dl. Un 11% de los pacientes sin factores de riesgo pueden dar un falso positivo.
2. Intolerancia a los carbohidratos (ICHO): valores de glicemia a las 2 horas de una carga
oral de 75 gramos de glucosa en sangre venosa entre 141 y 199 mg/dl.,
De estos dos grupos, los intolerantes a los carbohidratos presentan el mayor riesgo de
enfermedad coronaria.

Detección de Diabetes tipo 2. D

Realizar glicemia por laboratorio en ayunas a:

Toda persona con edad ≥30 años.
Realizar glicemia por laboratorio en ayunas a todas las personas menores de 30 años
que presenten al menos uno de los siguientes factores de riesgo:
Historia familiar de diabetes (en primer grado);
Enfermedad ateroesclerótica ;
 Historia de diabetes gestacional;
Historia de un hijo macrosómico (recién nacido > 4 Kg.);
Historia de prediabetes: intolerancia a los carbohidratos o glicemia en ayunas alterada
(componente del síndrome metabólico);
Hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg.) (Componente del síndrome metabólico);
Dislipidemia (triglicéridos >150 mg/dl o HDL < 50 mg/dL en mujeres y de <40 en
hombres) (componente del síndrome metabolico).
Sobrepeso y obesidad (IMC).

Diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2

El diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 se realiza con la obtención de uno de los
siguientes criterios:
1 Glicemia en ayunas ≥126 mg/dl en dos días diferentes precedido de 8 horas de ayuno.
2 Glicemia a cualquier hora del día ≥ 200 mg/dl, acompañada de síntomas como
poliuria, polidipsia, pérdida de peso Inexplicable.
3 Glicemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una carga oral de 75 gramos de glucosa, aún en
ausencia de síntomas clásicos de diabetes.
No utilice hemoglobina glicosilada (Hb A1c), para el diagnóstico de diabetes. No se ha
aceptado el uso de sangre capilar para el diagnóstico de Diabetes mellitus. Sin embargo,
los niveles mayores de 100 mg en ayunas y superiores de 140 mg a cualquier hora del
día, deben ser referidos para una glicemia control por laboratorio para toma de muestra
en sangre venosa.