IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Nama lengkap: An. MA

Tanggal lahir (Umur): 31 Maret 2016 (11 bulan)

Jenis Kelamin: Laki-laki

Alamat:Petojo Utara, Gambir, Jakarta Pusat, DKI Jakarta

Suku bangsa:Jawa

Agama: Islam

Pendidikan: -

Orang tua/Wali

Ayah

Nama lengkap: Sairun

Tanggal lahir/Umur: 12 Januari 1982 (35 tahun)

Alamat: Petojo Utara, Gambir, Jakarta Pusat, DKI Jakarta

Suku bangsa: Jawa

Agama: Islam

Pendidikan:SMA

Pekerjaan:Pedagang

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

1
RIWAYAT PENYAKIT
Diambil dari : Alloanamnesis ayah kandung pasien, tanggal: 4 Maret 2017, jam: 10:23
WIB

Keluhan Utama :
Sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan tambahan :
Batuk berdahak dan pilek dalam lebih kurang satu bulan SMRS dan demam dua hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lebih kurang dalam sebulan terakhir ini, pasien batuk disertai dahak. Dahak pasien
berwarna bening, tidak berbau dan tidak disertai darah. Volume dahak yang keluar setiap kali
batuk adalah kurang lebih dalam setengah sendok teh. Faktor-faktor yang memperberat atau
memperingan batuk tidak ada. Ayah pasien telah memberikan obat batuk kepada pasien
namun sembuh hanya sebentar dan kemudian batuknya kambuh lagi.
Tiga hari SMRS pasien sesak napas terutama waktu tidur hingga kedengaran
berdengkur. Sesak napasnya tidak diperberat atau diperingan oleh faktor-faktor tertentu.
Sesaknya terjadi secara terus-menerus. Ayahnya mengaku bahwa sebelum ini, pasien tidak
pernah lagi menderita sesak napas seperti ini.
Dua hari SMRS, pasien demam namun tidak diukur suhu tubuhnya. Demamnya
terjadi secara terus-menerus pada sepanjang hari dan pemgobatan demam belum lagi
diberikan kepada pasien. Ayah pasien memberitahu bahwa anaknya rewel sepanjang demam.
Sehari SMRS sesaknya memburuk hingga di bawa ke rumah sakit. Tidak ada riwayat
yang sakit dengan keluhan sama seperti pasien. Keluhan mual muntah juga tidak ada. Pasien
kelihatan sianotik dan sesak napas pada hari datang ke rumah sakit.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
 Perawatan antenatal : Rutin sebanyak 4 kali di puskesmas
 Penyakit kehamilan : Tidak ada

KELAHIRAN

2
  Tempat kelahiran : Rumah Sakit
 Penolong persalinan : Bidan
 Cara persalinan : Normal pervaginam
 Masa gestasi : Cukup bulan
 Keadaan bayi
o Berat Badan Lahir : 2900 gram
o Panjang Badan Lahir : 50 cm
o Lingkar Kepala : 35 cm
o Langsung menangis : Ya
o Pucat/biru/kuning/kejang : Normal
o APGAR score :8
o Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Pertumbuhan gigi pertama pada usia 6 bulan
 Tengkurap dan kepala terangkat 900 pada usia 2 bulan
 Duduk pada usia 3 bulan
 Berbicara: menyebut papa/mama spesifik pada usia 10 bulan
 Berdiri sendiri melebihi 2 detik pada usia 11 bulan
 Sudah boleh menirukan kegiatan pada usia 11 bulan
 Sudah boleh meletakkan kubus di cangkir pada usia 11 bulan
 Gangguan perkembangan: Tidak ada

RIWAYAT IMUNISASI:
(+) Hepatitis B, 3 kali pada usia 0 bulan, 1 bulan dan 6 bulan.
(+) Polio, 4 kali pada usia 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan.
(+) BCG, 1 kali pada usia 2 bulan.
(+) DTP, 3 kali pada usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan.
(+) Campak, 1 kali pada usia 9 bulan.
Riwayat imunisasi wajib pasien lengkap sesuai usia.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

3
(-) Sepis (-) Meningoencephalitis
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

Silsilah Keluarga : Tidak ditanyakan

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 4 Maret 2016 Jam : 10.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:

4
 Tekanan darah : 80/55 mmHg
 Suhu tubuh : 38,2 0C
 Frekuensi napas : 39 kali/menit, regular dan dangkal
 Frekuensi nadi : 136 kali/menit, regular dan kuat
 SO2 : 95,0%

Data Antropometri:

 Berat badan : 8,7 kg

 Tinggi badan : 80 cm

 Lingkar kepala : -

 Lingkar dada: -

 Lingkar lengan : -

 Berat badan terhadap umur -1< Z score < 0 (normal)

 Tinggi badan terhadap umur 2 < Z score < 3 (normal)

 Tinggi badan terhadap berat badan -3 < Z score < -2 (kurus)

 Kesimpulan: status gizi kurang

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
a) Kepala :
 Bentuk : Normosefalus
 Rambut dan kulit kepala : Bersih, hitam,normal
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dan berukuran
3mm, lensa jernih
 Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sekret
 Hidung: Pernapasan cuping hidung
 Mulut : bibir pucat/sianosis, uvula tidak deviasi, lidah tidak kotor
o Lidah : Tidak ada kelainan dan tidak kotor
o Tonsil : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
o Faring : Tidak hiperemis

5
 o Gigi - geligi: Tidak ada caries dentis

b) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

c) Thoraks:
 Paru-paru :
Inspeksi : Retraksi dada subcostal,substernal dan intercostal (+)
Palpasi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, nyeri tekan (-)
Perkusi : Bunyi sonor, batas paru-hati sela iga IV linea midclavikula kanan
Auskultasi : ronkhi +/+ di kedua lapang paru, wheezing -/-

 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis kelihatan pada sela iga IV linea midklavikularis kiri
Palpasi : Benjolan ( - ), massa ( - ), nyeri tekan ( - )
Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan
Batas kiri : sela iga V, 2cm medial dari linea axilla anterior kiri
Batas atas : sela iga II linea sternal kiri
Auskultasi : S1 – S2 regular, murmur ( - ) , gallop ( - )

d) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi kulit dan luka bekas operasi
Palpasi : Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement ( - )
Nyeri tekan : ( - )
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
e) Genitalia : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
f) Anus dan rectum : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
g)Pemeriksaan neurologis : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
h) Kulit : Sianosis dan pucat
i) Ekstremitas (lengan & tungkai) :
 Tonus : normotonus

6
  Massa : normal
 Sendi : normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2017

1. Darah rutin:
 Hemoglobin : 11,5 g/dl
 Hematokrit : 23,3 %
 Leukosit : 6344 / mm3
 Trombosit : 274700 / mm3

2. Analisa gas darah

 pH :7.58
 PCO2 : 14 mmHg
 P02 :75,8 mmHg
 SO2 : 95,0%
 HCO3 : 13,8 mmol/L

RINGKASAN (RESUME)

Anak laki-laki berusia 11 bulan, sesak napas yang semakin parah sejak satu hari
SMRS. Sesaknya terjadi secara terus-menerus. Dua hari SMRS, pasien demam sepanjang
hari. Tiga hari SMRS, sesak napasnya bermula. Anak ini sudah batuk dan pilek satu bulan
SMRS disertai dahak bening dan tidak berdarah.
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, sianotik dan sesak napas, tekanan
darah 80/55 mmHg, suhu tubuh 38,2 0C, frekuensi napas 39 kali/menit regular dan dangkal,
frekuensi nadi 136 kali/menit regular dan kuat, retraksi dada IC, SC dan SS (+), pernapasan
cuping hidung dan suara auskultasi ronkhi +/+.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan hasil haemoglobin dan
hematokrit rendah dari batas normal. Hasil analisa gas darah mendapatkan pH meningkat dan
kadar PCO2, PO2 dan HCO3 rendah dari batas normal.

7
DIAGNOSIS KERJA :
 Bronkopneumonia berat
 Dasar diagnosis: Ada gejala batuk yang lama, demam, sesak napas, retraksi dada, bunyi
ronki pada paru dan sianosis pada kulit.
 Terdapat beberapa kriteria menurut WHO:
 Pneumonia/bronkopneumonia ringan
o kadar pernafasan yang meningkat/laju.
 Pneumonia/bronkopneumonia berat
o tampak retraksi dinding dada disertai atau tanpa disertai peningkatan kadar
pernafasan
o Tanda-tanda bahaya (general danger signs)

DIAGNOSIS BANDING :
1. Asma bronkiale
Dasar diagnosis banding: Terdapat simptom sesak napas pada anak

2. Bronkitis akut
Dasar diagnosis banding: Terdapat simptom batuk berdahak, demam dan sesak napas

3. Tuberkulosis paru
Dasar diagnosis banding: Riwayat batuk sebulan yang tidak ada perbaikan

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan ulang darah rutin
2. Analisa ulang gas darah
3. Foto toraks AP
4. Pemeriksaan elektrolit
5. Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum
6. Tes Montoux

PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam

8
ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN :
Medikamentosa
 Ambroxol syrup 3 kali sehari 1/3 sendok teh
 Paracetamol syrup 3 kali sehari 3/4 sendok teh
 Rawat inap
o Beri amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus
dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang
baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau
di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari) untuk
5 hari berikutnya.
o Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat
(tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang,
letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan
kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).
Non-medikamentosa
 Pemberian oksigen diberikan sehingga tanda-tanda hipoksia seperti retraksi dada sudah
tidak ditemukan. Di pantau setiap 3 jam.
 Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak,
gunakan alat pengisap secara perlahan.

9
Edukasi
 Berikan ASI dan cairan oral secukupnya
 Pemberian makanan/ nutrisi yang baik dan bergizi
 Mendapatkan imunisasi PCV
 Membersihkan lingkungan rumah dan memastikan ventilasi rumah yang baik

10