Anda di halaman 1dari 9

I.

KETERANGAN UMUM

Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 16 bulan
Alamat : Cimahi
Orang tua : Ayah : pendidikan SD, pekerjaan buruh
Ibu : pendidikan SD, ibu rumah tangga
Tanggal masuk RSHS : 16 Maret 2007
Tanggal pemeriksaan : 22 Maret 2007

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : mencret
Sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit, penderita mengalami buang air
besar yang menjadi cair dan sering. Dalam 1 hari penderita mencret sebanyak
5-6 kali, sebanyak ¼ - ½ gelas belimbing, berwarna kuning dan disertai sedikit
darah dan lendir. Keluhan tidak disertai dengan muntah dan nyeri perut.
Keluhan demam disangkal oleh ibu penderita, sedangkan keluhan perut
kembung tidak diketahui ibu penderita.
Riwayat penurunan kesadaran disangkal, riwayat kulit menjadi kering
disangkal. Keluhan bibir menjadi kering dan penurunan berat badan diakui
oleh ibu penderita. Keluhan kelopak mata cekung, ubun-ubun besar cekung,
dan menangis tidak ada air mata disangkal oleh ibu penderita. Buang air kecil
tidak ada keluhan.
Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat keluarga dengan
keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi terhadap makanan tertentu
disangkal. Riwayat mencret setelah makan makanan tertentu disangkal.
Penderita di asuh oleh ibunya sendiri dan minum ASI sampai umur 15 bulan.
Rumah penderita dihuni oleh 4 orang dengan ukuran 4 X 5 m dengan
ventilasi cukup dan menggunakan 1 jamban tertutup yang digunakan untuk
keperluan sehari-hari. Sumber air didapatkan dari sumur yang berjarak kurang
lebih 5 meter dari jamban, untuk minum air berasal dari sumur tersebut yang
di masak. Riwayat imunisasi lengkap. Karena keluhannya penderita berobat ke
PUSKESMAS dan diberi oralit yang diminum setiap kali penderita mencret
sebanyak 3-4 bungkus sehari, namun karena tidak ada perbaikan, penderita
kemudian berobat ke RSHS.
Anamnesa Tambahan :
Saat pertama kali masuk RSHS, penderita dalam keadaan dehidrasi ringan
sedang, sehingga mendapatkan rencana terapi B. Selama 1 minggu perawatan
penderita telah mendapatkan infus cairan dan oralit dan antibiotik. Namun
penderita tidak mengingat jumlah cairan, oralit maupun antibiotik yang telah
diberikan.
Anamnesis Makanan
0 – 4 bulan : ASI
5 – 10 bulan : ASI + bubur susu
11- 15 bulan : ASI + bubur saring
16 – sekarang : Susu Formula + Nasi Tim

Anamnesis Imunisasi
- BCG : 1x
- Polio : 4x
- DPT : 3x
- Hepatitis B : 3x
- Campak : 1x

Penyakit yang pernah dialami


Cacar air (-) Campak (-) Diare (-) Batuk pilek
(-)
Eksim (-) Tetanus (-) Bengek (-) Kuning
(-)
TBC (-) Kejang (-) Demam Tifoid (-) Kaligata
(-)
Difteri (-) Cacingan (-) DHF (-) Sakit
tenggorokan (-)
Riwayat penyakit pada keluarga dan kerabat
Alergi (-) TBC (-)
Asma (-) Jantung (-)
Gastritis (-) Hipertensi (-)
Kanker (-)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan


Gigi pertama : 7 bulan
Berbalik : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 8 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum
Keadaan Umum :
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Panjang badan: 67 cm
Berat badan : 8,4 kg
Status gizi : BB/PB : 107,67 % (Menurut NCHS)
BB/U : 70,27 % (KEP I)
PB/U : 83,33 %

BB/PB : Persentil 90 (menurut CDC)


PB/U : dibawah persentil 5
BB/U : dibawah persentil 5

Tanda Vital
Tensi :- Respirasi : 28x/mnt
Nadi : 90x/mnt Suhu : 36,7 ºC

2. Pemeriksaan khusus
Kepala : Deformitas (-), ubun-ubun besar datar
Rambut : Hitam, tidak kusam
Wajah : Simetris
Mata : Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis,
Kelopak mata tidak cekung
Telinga: Sekret (-)
Hidung : PCH (-), secret (-)
Bibir : Sianosis perioral (-)
Bibir kering, mukosa mulut dan lidah basah
Gigi dan gusi tidak ada kelainan
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1-T1 tenang
Leher : Retraksi suprasternal (-)
KGB tidak teraba membesar
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Retraksi IC -/-
Pulmo sonor, VBS kiri = kanan
Cor, bunyi jantung murni reguler
Abdomen : Datar lembut, turgor baik
H/L tidak teraba
Bising usus (+) normal
Anogenital : Tidak ada kelainan, anus ada
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah
Hb : 12 g/dl T : 346.000 /mm3
L : 8100 /mm3 Na : 140
Ht : 36 % K :4

Pemeriksaan Feses
Warna : kuning
Konsistensi : encer
Lendir : (+) Eritrosit : 1-2 Amoeba : (-)
Darah : (+) Leukosit : >> Telur cacing : (-)

V. DIAGNOSA BANDING
Diare akut disentri e.c. dd/ - Shigella + tanpa dehidrasi + KEP I
- Salmonella
- E.coli (EIEC)

VI. DIAGNOSA KERJA


Diare akut disentri e.c. Shigella + tanpa dehidrasi + KEP I

VII. USUL PEMERIKSAAN


- Kultur feses
- Resistensi test

VIII. PENATALAKSANAAN
Umum
Bedrest
Penyuluhan kepada keluarga tentang pencegahan diare dan
penanganan KEP I

Khusus
- Rencana terapi A
1. Memberikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk
mencegah dehidrasi
2. Memberikan makanan yang cukup untuk mencegah kurang gizi
3. Pemberian oralit 100-200 ml setiap habis BAB
- Kotrimoksazol 50mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis selama 5 hari.
- Diet 840 kkal/hari

IX. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : ad bonam
Quo Ad functionam : ad bonam

X. DISKUSI
Penderita didiagnosa diare akut karena :
Dari anamnesa didapatkan penderita buang air besar dengan konsistensi
encer dan frekuensi 5-6x perhari, yang berlangsung selama 5 hari.
Diare akut adalah buang air besar yang tidak normal dimana terdapat
perubahan konsistensi menjadi lebih lembek atau cair dan perubahan frekuensi 3x
atau lebih dalam 24 jam, yang terjadi dalam waktu tidak lebih dari 14 hari.

Penderita didiagnosa diare akut disentri berdasarkan :


Dari anamnesa didapatkan bahwa penderita pernah BAB berdarah dan dari
pemeriksaan feses didapatkan eritrosit 1-2 serta leukosit yang banyak.
Sedangkan defenisi dari disentri adalah diare yang disertai darah dalam
tinja dan ditemukan leukosit > 5/lpb.

Patomekanisme Diare Disentri


- Penempelan di mukosa
Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama tama harus
menempel di mukosa. Penempelan terjadi melalui fibrie yang melekat
pada reseptor dipermukaan usus. Penempelan bakteri dimukosa usus
menyebabkan perubahan epitel usus sehingga mengurangi kapasitas
penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan.
- Toksin yang menyebabkan sekresi
Bakteri seperti ETEC dan V. Cholera mengeluarkan toksin yang
menghambat fungsi epitel. Toksin ini mengurangi absorbsi Na melalui vili
dan meningkatkan sekresi Cl sehingga menyebabkan sekresi air dan
elektrolit.
- Invasi mukosa
Bakteri seperti shigella, EIEC dan Salmonella dapat menyebabkan diare
berdarah melalui invasi dan pengerusakan sel epitel mukosa yang sebagian
besar terjadi di kolon dan distal ileum, yang terbawa oleh adanya
peristaltik usus. Invasi diikuti dengan pembentukan mikro ulkus dan
serbuan sel radang PMN yang menyebabkan diare berdarah, sehingga
didapatkan sel sel darah merah dan sel darah putih dalam feses.

Pada pasien ini didiagnosa sebagai diare akut disentri e.c Shigella karena
jika dibandingkan dengan Salmonella dan EIEC, Shigella merupakan
penyebab disentri paling penting, didapatkan pada sekitar 60% episode
diare.
Penderita digolongkan kedalam derajat tanpa dehidrasi karena :
Berdasarkan penilaian derajat dehidrasi pada pasien ini didapatkan :
Keadaan umum : baik, sadar
Mata : normal
Air mata : ada
Mulut dan lidah : basah
Rasa haus : biasa
Turgor kulit : kembali cepat

Penderita didiagnosa KEP I berdasarkan perhitungan status gizi, dengan BB 8,4


kg, PB 67 cm, usia 18 bulan didapatkan hasil BB/U : 70,27% menurut NCHS
sehingga digolongkan sebagai KEP I. Berdasarkan literatur, KEP I didiagnosis
bila hasil BB/U : 70-80%
Pada pasien ini diusulkan untuk kultur dan resistensi test untuk mengetahui
etiologi pasti bakteri dan untuk kepentingan terapi.

Terapi pasien ini menggunakan rencana terapi A, karena penderita tidak


mengalami dehidrasi.
- Rencana terapi A
1. Memberikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah
dehidrasi
2. Memberikan makanan yang cukup untuk mencegah kurang gizi
Saat diare, makanan diberikan setiap 3-4 jam (enam kali sehari).
Pemberian makanan sedikit-dikit dan sering lebih dapat diterima
daripada diberikan dalam jumlah besar tapi jarang. Setelah diare
berhenti, berikan makanan paling tidak satu kali lebih banyak dari
biasanya setiap hari selama 2 minggu.
3. Pemberian oralit 100-200 ml setiap habis BAB
Pemberian oralit ini berdasarkan kriteria pemberian oralit untuk untuk
anak usia 1-4 tahun.

Sedangkan antibiotik diberikan atas indikasi. Dari literatur didapatkan indikasi


pemberian antibiotik adalah : diare berdarah, kolera, dan amuba/giardia.
Antibiotik yang diberikan sebagai obat pilihan pertama untuk diare berdarah
adalah kotrimoksasol dengan dosis 50 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis selama 5 hari.
Dosis pada pasien ini 50x8,4kg = 420 mg/hari. 1 tablet kotrimosazole @ 120 mg,
jadi sekitar 3,5 tablet/hari. Bisa diberikan dalam bentuk pulvus, dibagi dalam 2
dosis/hari.

Pemberian diet pada pasien ini sekitar 840 kkal/hari. Hasil ini diperoleh dari
rumus Holiday Segar : BB 10kg pertama = BBx100kkal. Jadi, 8,4kg x 100 kkal =
840 kkal. Terdiri dari KH (50-60%), Protein (15-20%), Lemak (10-15%).

Penyuluhan Pencegahan diare :


- Pemberian ASI pada umur 0-6 bulan pertama (ASI eksklusif) dan
meneruskan pemberian ASI sampai usia 2 tahun
- Mulai memberikan makanan pendamping pada usia 6 bulan, dan makanan
yang baik harus dimasak terlebih dahulu
- Pastikan seluruh keluarga menggunakan jamban, mencuci tangan dengan
sabun dan air yang mengalir setelah buang air besar dan makan.
- Membuang tinja anak dalam jamban dan pembuangan tinja yang baik.
- Imunisasi campak

Prognosis pasien ini, quo ad vitam maupun quo ad functionam ad bonam karena
tanda vital penderita dalam batas normal serta tidak mengancam jiwa. Serta tidak
didapatkan komplikasi yang berat akibat diare.