Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG


PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Telp (0341) 834666 Wagir
e-mail : puskesmaswagir@ymail.com website : Puskesmaswagir.weebly.com

Kepada :

Yang terhormat :

Di :

Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan penanganan selanjutnya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Status :

Keluhan :

Pemeriksaan :

Dx sementara :

Tindakan :

Terimakasih atas perhatian dan kerjasamannya

Malang,

Pemeriksa

(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai