No.

Nama Lengkap (sesuai dengan Ijazah Profesi KTP/SIM/PASPOR Tempat Lahir sesuai Ijazah Do
Dokter) Provinsi
1 2 3 4 5
at Lahir sesuai Ijazah Dokter Tgl lahir sesuai Jenis Alam
Kab/Kota Ijazah Kelamin Jalan Provinsi Kab/Kota
6 7 8 9 10 11
 Alamat
Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Negara Jalan
12 13 14 15 16 17 18
 Alamat Korespondensi
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos
19 20 21 22 23 24 25
 Alamat tempat bekerja Konta
Jalan Provinsi Kab/Kota Status Kepeg. Instansi Tel Rumah
26 27 28 29 30 31
 Kontak Ijazah
Tel Kantor Handphone Fax e-Mail Dokter Nomor Sertifikat
32 33 34 35 36 37
 Ijazah Tahun IPK
Tanggal Institusi Nomor Tanggal Masuk Lulus Sarjana
Ijazah
38 39 40 41 42 43 44
 Diisi oleh Dokter Lulusan Luar Negri Biaya Registrasi
Dokter Nama Negara Univ. Tgl. Bukti Cara Bayar Melalui Bank
Universitas Adaptasi Adaptasi
45 46 47 48 49 50 51
ya Registrasi Ujian Bank Bayar
No. Akun No. Ujian Lokasi Ujian Ujian Ke Ujian
52 53 54 55 56