Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG


Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN DESEMBER
NOMOR : 445.1/RSUD-Btg/ /II/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Pitter H. Lumingkewas
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197402242005011011
Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta
JKN bulan Desember dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bitung, 14 Februari 2018


Yang bertanda tangan

Materai
6000

dr. Pitter H. Lumingkewas


NIP. 197402242005011011

Keterangan
1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan
2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai
5) Diisi dengan nama jabatan penandatangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
6) Diisi dengan tempat dan tanggal
7) Diisi sama dengan nomor (3)
8) Diisi sama dengan nomor (4)
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : 445.1/RSUD-Btg/ /II/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Tracy O. H. Lawalata, Sp.KK
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan (Fraud) RS
Nama RS : Rumah Sakit Umum Daerah Bitung

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan Desember tahun 2018 yang
diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Manado telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan
(Fraud) RSUD Bitung yang dibentuk berdasarkan SK Nomor ...............................

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi kecurangan, maka
kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan
memastikan hal serupa tidak terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari Pihak manapun.

Bitung, 14 Februari 2018


Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RSUD Bitung

(dr. Tracy O. H. Lawalata, Sp.KK)


SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan pelayanan desember 2018, yaitu sebagai berikut:

Jenis Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Keterangan


Pelayanan ∑ Kasus ∑ Biaya ∑ Kasus ∑ Biaya
Rawat Jalan

Rawat Inap

Jumlah

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Manado sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat Pengajuan klaim ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Berkas,


Direktur RSUD Bitung

dr. Pitter H. Lumingkewas


NIP. 197402242005011011

*kolom tandatangan diisi dengan nama jelas dan distempel instansi


*lampiran jumlah berkas dan pengajuan per tanggal
CEK LIST KLAIM RSUD BITUNG
BULAN PELAYANAN DESEMBER

Rawat Jalan Rawat Inap


Tgl Berkas BPJSKes Berkas BPJSKes Keterangan
Tgl
1 Kls I Kls II Kls III Jml Kls I Kls II Kls III Jml
2 1
3 2
4 3
5 4
6 5
7 6
8 7
9 8
10 9
11 10
12 11
13 12
14 13
15 14
16 15
17 16
18 17
19 18
20 19
21 20
22 21
23 22
24 23
25 24
26 25
27 26
28 27
29 28
30 29
31 30

Yang mengajukan Berkas,


Direktur RSUD Bitung

dr. Pitter H. Lumingkewas


NIP. 197402242005011011
KOMITMEN RUMAH SAKIT VEDIKA
Nomor : 445.1/RSUD-Btg/ /II/2018

Nama : dr. Pitter H. Lumingkewas


Jabatan : Direktur
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Daerah Bitung
Alamat : Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari

Dengan ini menyatakan bersedian sebagai Rumah Sakit yang melaksanakan Program Vedika.
Demikian komitmen ini saya buat dengan sadar dengan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bitung, 14 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,


Direktur RSUD Bitung

Materai
6000

dr. Pitter H. Lumingkewas


NIP. 197402242005011011