Pembimbing:
dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ
Disusun Oleh:
Eirene Megahwati Paembonan
11 2016 051
1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. CAR
Tempat & tanggal lahir : Ciamis, 1 April 1973 (44 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Kertasari RT 05 RW 07 Kel/Karang Pamulang, Kec.
Mandalajati
2
A. KELUHAN UTAMA
Marah-marah (agresivitas verbal)
3
b. Riwayat gangguan medik
Tidak masalah kesehatan fisik
c. Riwayat penggunaan zat adiktif
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan saat ini masih aktif merokok, rata-
rata pasien merokok 2 bungkus (isi 16 batang) per hari. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang sebelumnya.
4
Sesudah wawancara : Pasien tenang, duduk diatas ranjang dan
kembali beristirahat.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, artikulasi jelas, lancar dan volume sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Ada (halusinasi auditorik: pasien sering medengar
bisikan, bisikannya bisa suara laki-laki dan bisa suara perempuan tetapi tidak
menentu, bisikan seperti suara mengobrol bersama pasien. Halusinasi
olfaktorik (pasien mengaku suka mencium bau tidak enak kadang-kadang saat
sedang mengobrol atau mendengar bisikan), halusinasi visual (pasien mengaku
melihat bayangan warna putih)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Baik (berhitung baik)
4. Konsentrasi : Baik (perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan
dan tahun wawancara dengan benar).
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui sekarang berada di RSJ).
c. Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa sedang diwawancarai
oleh dokter).
d. Situasi : Baik.
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik (Pasien mengetahui jenjang pendidikan
terakhirnya)
Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makan pagi)
Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan ulang apa yang telah
disebut kan oleh pemeriksa yaitu pulpel, kertas, jam tangan)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik(pasien mengerti peribahasa sekali dayung
dua tiga pulau terlampaui)
8. Visuospatial : Baik (dapat menggambar jam yang disuruh
oleh pemeriksa)
9. Bakat kreatif : melukis
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : Autistik.
Kontinuitas : Koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
6
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : ada (mengaku mempunyai kemampuan untuk
telepati, bisa membaca pikiran orang lain)
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik (pasien bisa mengontrol emosinya).
G. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial : Terganggu (pasien mengatakan berkelahi itu baik
karena jika kita merasa tidak nyaman dengan sesuatu kita dapat mengutarakan
apa yang kita rasakan)
b. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan kalau lampu merah harus
berhenti)
c. Daya nilai realitas : Terganggu (Halusinasi dan waham pada pasien)
7
8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.
B. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : (-) negatif
a. Refleks fisiologis : (+) normal
b. Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.
V. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien pria berusia 44 tahun, belum menikah, tidak bekerja, dirawat di rumah
sakit jiwa karena marah-marah (agresifitas verbal) kepada keluarga dan tetangga yang
tidak jelas penyebabnya. Sejak lima hari lalu pasien sering berbicara sendiri (Autistik),
berbicara seperti mengobrol bersama temannya. Pasien sering medengar bisikan
(Halusinasi auditorik), dan pasien mengaku bisa telepati dan membaca pikiran orang
lain (Waham). Saat mendengar bisikan atau mengobrol sendiri pasien mengatakan ada
mencium bau tidak enak (Halusinasi olfaktorik), pasien mengaku melihat bayangan
8
warna putih (halusinasi visual). Pasien sulit tidur, nafsu makan pasien tidak ada
masalah. Pasien pernah seperti saat ini tahun 1997.
Pada pemeriksaan, sikap pasien selama wawancara cukup kooperatif. Terdapat
halusinasi auditorik, halusinasi gustatorik, danwaham.Konsentrasi pasien baik dan daya
ingat segera baik.Tilikan pasien derajat 3.Tidak terdapat kelainan pada status interna
dan status neurologis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg lainya dalam
batas normal tidak ditemukan kelainan.
9
f. Ekspresi : terbatas
Differential Diagnosis :
F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
- Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehinga
terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara,
kebutuhan tidur yang kurang, ide-ide perihal kebesaran dan terlalu
optimistik.
- Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang
menjadi waham kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran,
iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar. Waham dan halusinasi
“sesuai” dengan keadaan afek tersebut.
IX. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
X. Daftar Masalah
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi auditorik,
hausinasi olfaktorik halusinasi visual, waham, insomnia, autistik, tilikan derajat 3.
Psikososial :masalah ekonomi keluarga
10
XI. Penatalaksanaan
1. Psikofarmaka
2. Psikoterapi
- Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di Rumah Sakit Jiwa
bersama rekan lainnya agar terjalin sosialisasi yang baik.
- Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif kepada
keluarga tentang keadaan penyakit, terapi dan pentingnya pasien untuk dipantau
kontrol dan minum obat secara teratur dan mencegah rawat jalan yang tidak
teratur dan kekambuhan.
3. Edukasi
- Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya,
pentingnya minum obat dan kontrol secara teratur, cara dan metode pengobatan
serta efek samping dari pengobatan.
- Edukasi keluarga agar belajar menerima dan mendukung kondisi pasien.
- Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat.
11