Anda di halaman 1dari 11

Laporan Kasus

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Pembimbing:
dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Eirene Megahwati Paembonan
11 2016 051

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 15 Januari 2018 – 17 Februari 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta

1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Eirene Megahwati Paembonan Tanda Tangan


Nim :112016051

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 024205


Nama Pasien : Tn. CAR
Datang ke IGD pada tanggal : 25 Januari 2018, jam 18:30
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh keluarga
Riwayat perawatan :-

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. CAR
Tempat & tanggal lahir : Ciamis, 1 April 1973 (44 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Kertasari RT 05 RW 07 Kel/Karang Pamulang, Kec.
Mandalajati

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 25 Januari 2018 jam 19.00
 Alloanamnesis : Tn N, 38 tahun, adik pasien pada tanggal 25 Januari 2018

2
A. KELUHAN UTAMA
Marah-marah (agresivitas verbal)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


Satu bulan lalu pasien kelihatan bingung, berbicara tidak nyambung (asosiasi
longgar), terkadang berbicara sendiri (autistik), tidur malam kurang (insomnia) dan
memukul tembok (agresivitas motorik). Adik pasien mengatakan dalam sebulan ini
pasien jadi malas minum obat (minum obat tidak teratur). Menurut adiknya, saat
pasienbekerja sebagai OB di sebuah kantor, dan pernah di tegur oleh atasannya,
setelah kejadian itu pasien jadi tidak teratur minum obatnya. Pasien saat ini sudah
tidak bekerja lagi pasien mengundurkan diri setelah di tegur oleh atasannya sejak satu
bulan lalu. Pasien sebelumnya punya riwayat gangguan jiwa, di bawa oleh keluarga
untuk berobat kemudian di rawat di RS dan setelah keluar dari RS pasien sembuh
dapat melakukan aktivitas seperti biasanya lagi. Saat ini pasien tetap melakukan
kegiatan sehari-hari seperti biasa.
Lima hari yang lalu pasien mulai sering marah-marah (agresivitas verbal)
kepada keluarga dan tetangga yang tidak jelas penyebabnya. Menurut adiknya Pasien
sering berbicara sendiri (autistik), berbicara seperti mengobrol bersama temannya.
Adik Pasien mengatakan Pasien sering mendengar bisikan (Halusinasi auditorik),
dan mengaku bisa telepati dan membaca pikiran orang lain (Waham). Saat mendengar
bisikan atau mengobrol sendiri pasien mengatakan ada mencium bau tidak enak
(Halusinasi Gustatorik). Pasien sulit tidur (insomnia), nafsu makan pasien tidak ada
masalah.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


a. Gangguan psikiatrik
Pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan tahun 1997, pasien berobat
jalan. Sekitar tahun 2000an (keluarga pasien dan pasien tidak ingat tahun berapa
pastinya) ia dirawat di rumah sakit jiwa dan pernah dinyatakan sembuh dan dapat
kembali ke fungsi normal. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari pasien
juga pernah bekerja di bagian seni lukis dan menjadi OB disebuah kantor di
bandung.

3
b. Riwayat gangguan medik
Tidak masalah kesehatan fisik
c. Riwayat penggunaan zat adiktif
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan saat ini masih aktif merokok, rata-
rata pasien merokok 2 bungkus (isi 16 batang) per hari. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


Hubungan pasien dengan keluarga, teman, dan tetangga berjalan baik. Pasien
menamatkan pendidikan dari SD sampai SMA dan tidak melanjutkan pendidikan di
universitas karena faktor ekonomi.
Pasien sudah belum menikah tetapi pernah pacaran dan di tinggal oleh
pacarnya sebelum pasien mengalami gangguan jiwa tahun1997. Pasien merupakan
anak pertama dari empat bersaudara. Kedua orangtua pasien masih hidup. Ekonomi
keluarga pasien ditanggung oleh orang tua dan saudara pasien yang lain. Saat ini
pasien tinggal bersama dengan orangtua dan saudaranya.

III. Status Mental


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang pria berusia 44 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh normal, tinggi, warna kulit kuning langsat, rambut pendek, hitam,
kuku kurang bersih, gigi tampak kekuningan, mengenakan baju kaos dan celana
panjang tampak rapi dan bersih. Kontak verbal dan visual cukup baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : pasien duduk di atas ranjang
 Selama wawancara : pasien duduk di tempat tidur selama
wawancara. Pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif. Selama
wawancara, kontak mata cukup adekuat.

4
 Sesudah wawancara : Pasien tenang, duduk diatas ranjang dan
kembali beristirahat.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, artikulasi jelas, lancar dan volume sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. Alam perasaan (emosi)


1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Terbatas
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Ada (halusinasi auditorik: pasien sering medengar
bisikan, bisikannya bisa suara laki-laki dan bisa suara perempuan tetapi tidak
menentu, bisikan seperti suara mengobrol bersama pasien. Halusinasi
olfaktorik (pasien mengaku suka mencium bau tidak enak kadang-kadang saat
sedang mengobrol atau mendengar bisikan), halusinasi visual (pasien mengaku
melihat bayangan warna putih)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

5
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Baik (berhitung baik)
4. Konsentrasi : Baik (perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan
dan tahun wawancara dengan benar).
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui sekarang berada di RSJ).
c. Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa sedang diwawancarai
oleh dokter).
d. Situasi : Baik.
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (Pasien mengetahui jenjang pendidikan
terakhirnya)
 Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makan pagi)
 Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan ulang apa yang telah
disebut kan oleh pemeriksa yaitu pulpel, kertas, jam tangan)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik(pasien mengerti peribahasa sekali dayung
dua tiga pulau terlampaui)
8. Visuospatial : Baik (dapat menggambar jam yang disuruh
oleh pemeriksa)
9. Bakat kreatif : melukis
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik.
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada

6
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : ada (mengaku mempunyai kemampuan untuk
telepati, bisa membaca pikiran orang lain)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik (pasien bisa mengontrol emosinya).

G. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial : Terganggu (pasien mengatakan berkelahi itu baik
karena jika kita merasa tidak nyaman dengan sesuatu kita dapat mengutarakan
apa yang kita rasakan)
b. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan kalau lampu merah harus
berhenti)
c. Daya nilai realitas : Terganggu (Halusinasi dan waham pada pasien)

H. Tilikan : Derajat 3 (Pasien merasa sakit badannyakarena trauma pada lengannya)


I. Reliabilitas
Baik
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal

7
8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : (-) negatif
a. Refleks fisiologis : (+) normal
b. Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien pria berusia 44 tahun, belum menikah, tidak bekerja, dirawat di rumah
sakit jiwa karena marah-marah (agresifitas verbal) kepada keluarga dan tetangga yang
tidak jelas penyebabnya. Sejak lima hari lalu pasien sering berbicara sendiri (Autistik),
berbicara seperti mengobrol bersama temannya. Pasien sering medengar bisikan
(Halusinasi auditorik), dan pasien mengaku bisa telepati dan membaca pikiran orang
lain (Waham). Saat mendengar bisikan atau mengobrol sendiri pasien mengatakan ada
mencium bau tidak enak (Halusinasi olfaktorik), pasien mengaku melihat bayangan

8
warna putih (halusinasi visual). Pasien sulit tidur, nafsu makan pasien tidak ada
masalah. Pasien pernah seperti saat ini tahun 1997.
Pada pemeriksaan, sikap pasien selama wawancara cukup kooperatif. Terdapat
halusinasi auditorik, halusinasi gustatorik, danwaham.Konsentrasi pasien baik dan daya
ingat segera baik.Tilikan pasien derajat 3.Tidak terdapat kelainan pada status interna
dan status neurologis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg lainya dalam
batas normal tidak ditemukan kelainan.

VII. Formulasi Diagnostik


 Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa
karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
- Gejala kejiwaan berupa : agresivitas verbal, agresivitas motorik,
halusinasi auditorik, halusinasi gustatorik, waham, insomnia, autistik.
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik
Working Diagnosis :
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami skizoafektif tipe manik(F25.0) karena:
a. Adanya waham rujukan, berupa mengaku mempunyai kemampuan
telepati dan membaca pikiran orang lain.
b. Adanya halusinasi auditorik, berupa pendengaran, mendengar bisikan
yang mengajak ngobrol.
c. Adanya halusinasi olfaktorik, berupa mencium bau yang tidak enak saat
mendengar bisikan atau mengobrol sendiri
d. Adanya halusinasi lihat/visual, berupa melihat bayangan berwarna putih
e. Skala diferensiasi pasien: sempit

9
f. Ekspresi : terbatas

Differential Diagnosis :
F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
- Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehinga
terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara,
kebutuhan tidur yang kurang, ide-ide perihal kebesaran dan terlalu
optimistik.
- Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang
menjadi waham kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran,
iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar. Waham dan halusinasi
“sesuai” dengan keadaan afek tersebut.

VIII. Evaluasi Multiaksial


 Aksis 1 : WD = F25.0Gangguan skioafektif tipe manik
DD= F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
 Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.
 Aksis IV : stresor berkaitan dengan masalah ekonomi keluarga
 Aksis V : GAF scale 60-51

IX. Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. Daftar Masalah
 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
 Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi auditorik,
hausinasi olfaktorik halusinasi visual, waham, insomnia, autistik, tilikan derajat 3.
 Psikososial :masalah ekonomi keluarga

10
XI. Penatalaksanaan
1. Psikofarmaka

R/Haloperidol 5 mg tab No.XX


S 2 dd 1 (1-0-1)
------------------------------------------------- paraf

2. Psikoterapi
- Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di Rumah Sakit Jiwa
bersama rekan lainnya agar terjalin sosialisasi yang baik.
- Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif kepada
keluarga tentang keadaan penyakit, terapi dan pentingnya pasien untuk dipantau
kontrol dan minum obat secara teratur dan mencegah rawat jalan yang tidak
teratur dan kekambuhan.
3. Edukasi
- Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya,
pentingnya minum obat dan kontrol secara teratur, cara dan metode pengobatan
serta efek samping dari pengobatan.
- Edukasi keluarga agar belajar menerima dan mendukung kondisi pasien.
- Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat.

11

Anda mungkin juga menyukai

  • Evrog
    Evrog
    Dokumen31 halaman
    Evrog
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Case 1
    Case 1
    Dokumen9 halaman
    Case 1
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Case 1
    Case 1
    Dokumen9 halaman
    Case 1
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Case 1
    Case 1
    Dokumen9 halaman
    Case 1
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • BAB II Pene
    BAB II Pene
    Dokumen7 halaman
    BAB II Pene
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Case 1
    Case 1
    Dokumen9 halaman
    Case 1
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Case Report TB
    Case Report TB
    Dokumen4 halaman
    Case Report TB
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Cefalgia
    Cefalgia
    Dokumen16 halaman
    Cefalgia
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Laporan Kasus
    Laporan Kasus
    Dokumen24 halaman
    Laporan Kasus
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Case Report TB
    Case Report TB
    Dokumen4 halaman
    Case Report TB
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Case Report TB
    Case Report TB
    Dokumen4 halaman
    Case Report TB
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Case 1
    Case 1
    Dokumen9 halaman
    Case 1
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Referat Demam Tifoid
    Referat Demam Tifoid
    Dokumen13 halaman
    Referat Demam Tifoid
    temmy
    Belum ada peringkat
  • Blok 14
    Blok 14
    Dokumen18 halaman
    Blok 14
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Definisi Ronki
    Definisi Ronki
    Dokumen4 halaman
    Definisi Ronki
    Eirene Megahwati Paembonan
    0% (2)
  • Hemofilia
    Hemofilia
    Dokumen16 halaman
    Hemofilia
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • PBL Blok 24
    PBL Blok 24
    Dokumen11 halaman
    PBL Blok 24
    Fredy Ferdian Pratama
    Belum ada peringkat
  • Epilepsi Referat
    Epilepsi Referat
    Dokumen19 halaman
    Epilepsi Referat
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Tugas Blok 29
    Tugas Blok 29
    Dokumen23 halaman
    Tugas Blok 29
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Measles
    Measles
    Dokumen25 halaman
    Measles
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • E8 Sken 11
    E8 Sken 11
    Dokumen19 halaman
    E8 Sken 11
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Makalah 14
    Makalah 14
    Dokumen16 halaman
    Makalah 14
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Asfiksia
    Asfiksia
    Dokumen16 halaman
    Asfiksia
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Emergency
    Emergency
    Dokumen21 halaman
    Emergency
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • 28 Eiren
    28 Eiren
    Dokumen24 halaman
    28 Eiren
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Emergency
    Emergency
    Dokumen26 halaman
    Emergency
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • PBL Blok 27
    PBL Blok 27
    Dokumen21 halaman
    PBL Blok 27
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • BLOK 28 k3
    BLOK 28 k3
    Dokumen20 halaman
    BLOK 28 k3
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat
  • Timoty Mario SPSS Blok 26
    Timoty Mario SPSS Blok 26
    Dokumen20 halaman
    Timoty Mario SPSS Blok 26
    Eirene Megahwati Paembonan
    Belum ada peringkat