2. TEMPAT/TGL LAHIR : BILALANG, 10 JANUARI 2001 3. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI 4. GOLONGAN DARAH : 5. NOMOR INDUK SEKOLAH : 6. ASAL SEKOLAH : MTS NEGERI 1 KOTAMOBAGU 7. NO. TELP SEKOLAH : 8. CATATAN SEKOLAH : 9. ALAMAT ORANG TUA : BILALANG 10. NAMA ORANG TUA : MEYDI MOKOAGOW 11. ALAMAT ORANG TUA : 12. NO. TELP. RUMAH :
Kotamobagu,..................2017 Siswa yang bersangkutan