Historia Clínica

Datos Preliminares y de Identificación

Nombre: Joel Rina Carranza Rosero

Edad: 78

Sexo: M F

Fecha y hora: 20/11/2017 10:24:50

Especialidad: Neumología – RH – 024

Observaciones de Orden

Paciente de sexo femenino de 78 años que ingresa por cuadro clínico de deshidratación.

Resultados

El familiar de la paciente niega hipertensión arterial, diabetes o patología pulmonar

anterior.

Examen físico de la paciente presenta signos de desnutrición proteico-calórica en

decúbito dorsal con soporte de oxigeno por mascarilla 8litros. Saturación de O2 96%
frecuencia cardiaca de 86, desorientada, auscultación disminución de ventilación en
ambos campos pulmonares discretos roncus. Extremidades inferiores sin edemas

Laboratorio leucocitos (11600) neutrófilos 92% gases arteriales hipercapnia

(PACO2 49.1%) RX de tórax volúmenes pulmonares conservados, aumento de silueta
cardiaca imágenes retículo nodulares bilaterales cuadro clínico e imágenes
compatibles con bronquitis crónica agudizada.

Plan aspirado bronquial para BAAR seriado de esputo cultivo y antibiograma y TAC
de tórax.

Diagnósticos:

Insuficiencia respiratoria aguda.

Infección aguda no especifica de las vías respiratorias.

Desnutrición proteico-calórica no especifica.

Disfagia.
 Laboratorio Clínico
Exámenes Resultado Unidad Rangos
Gasometrías
PH 7.40 7.3 – 7.4
CO3H 32.2 mmol/l 21 - 29
PCO2 49.1 mmhg 21- 30
7.5 mmol/l
SAT C2 99.1 4g 70 - 100
30.2 11.5 – 17.4
EBp +8.50 35 - 50
EBFEC +5.20 1.5 - 5
EBs +7.80
CTCC2 33.7 Mg 24 horas 80.5 - 403
PO2 1.55.3 mmhg
COT2 14.2 msq/L
HEMOGLOBINA 10.00 4g 51 - 550
TEMPERATURA 36.6

Laboratorio Clínico
Exámenes Resultados Unidad Rangos
Química
Calcio en suero 8.50 mg/dL 8.8 – 10.2
Magnesio en suero 1.70 Meq/dL 1.8 – 2.4
Sodio en suero 139.0 meq/L 135 - 145
Potasio en suero 4.20 meq/L 3.5 – 5.1
Cloro en suero 97 meq/L 98 - 307
 Hematología

Leucocitos 11.60 /mm3 4 - 10

Neutrófilos 10.68 /mm3 2 - 7.5
Linfocitos 0.45 /mm3 1-4
Mocitos 0.31 /mm3 0 - 99.99
Eosinófilos 0.32 /mm3 0 - 0.5
Basófilos 0.02 /mm3 0 - 0.2
Neutrófilos% 92.20 4g 0 - 99.9
Linfocitos % 3.90 4g 0 - 99.9
Monocitos % 2.70 4g 0 - 99.9
Eosinófilos % 1.00 4g 0 - 99.9
Basófilos % 0.20 4g 0 - 99.9
Eritrocitos 3.33 mm3 3.8 – 5.8
Hemoglobina 9.90 g/dL 11.5 - 16
Hematocrito 30.70 4g 37 - 47
Volumen 92.00 /L 80 - 100
corpuscular
medio
Concentración 29.70 pg 27 - 32
media de
hemoglobina
(HCM)
Diámetro 34.5
globular medio
(RDW)
Concentración 32.30 g/dL 32 - 36
corpuscular
media de
hemoglobina
(CHCM)
Plaquetas 212.00 /mm3 150 - 500
Volumen medio 5.40 6 - 11
plaquetario
(VPM)
Plaquetocrito 0.17 4g
Grupo 3
Alumnos:
Miguel Mesías Quimi
Erick Pérez Díaz
Ismael Avilés