FICHA DE PREINSCRIPCIÓN

CURSO VIRTUAL TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS Y M

PARA SU REÚSO

DATOS PERSONALES

Nombres Apellidos
N° DNI Teléfono (Fijo y/o Celular)
Dirección Domiciliaria
Correo electronico N° 1 Correo electronico N° 2

INFORMACIÓN LABORAL ACTUAL

Región Provincia
Nombre de la insitución
Cargo dentro de la institución
Años Permanencia
Dirección del Centro Laboral

Vinculos con la Gestión y/o Manejo de las Aguas Residuales (marcar con X)

Formulación o Diseño Supervisión de Diseño

Ejecución de Obra Operación y Mantenimiento
Evaluación del Sistema de Tratamiento Otro (especificar)

FORMACIÓN EDUCATIVA

Grado de Instrucción (marcar con X)

Secundaria ( ) Superior Técnico ( )
Profesión (Describir)*:

* Indicar si los estudios han sido concluidos, de no ser el caso indicar el nivel alcanzado, así como los títulos académicos ob

Requisitos Necesarios para el Curso (Marcar con "X")

Profesionales y técnicos de los gobiernos locales, regionales y empresas prestadoras de servicios del interior del
país, que tengan a cargo la gestión de las aguas residuales.
Documento de designación oficial otorgado por el jefe inmediato o superior de la institución acreditando al
profesional o técnico (indicando el cargo y tiempo de permanencia) que llevará el Curso Virtual hasta su
finalización, así como el seguimiento de su cumplimiento.
Contar con una PC o Laptop personal y acceso a internet
Tener disciplina de estudio
NOTAS:
1. Imprimir y firmar la ficha con sus nombres y apellidos
2. Remitir la ficha "Escaneada" y en "Formato Digital (Excel)" al correo electronico: ecoagua@minam.gob.pe
3. Remitir el "Documento de Designación Oficial" escaneado al correo electronico: ecoagua@minam.gob.pe
4. El tiempo de respuesta sera en 2 días útiles

FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
 PCIÓN
UALES DOMÉSTICAS Y MUNICIPALES
O

Apellidos
eléfono (Fijo y/o Celular)

Correo electronico N° 2

CTUAL

Provincia

s Residuales (marcar con X)

Supervisión de Diseño
eración y Mantenimiento
Otro (especificar)

VA

ar con X)
Superior Universitario ( )

así como los títulos académicos obtenidos.

servicios del interior del

ución acreditando al
Virtual hasta su
minam.gob.pe
minam.gob.pe