Nama Surveyor :

Form Pengukuran Geometri

 Tujuan Pengukuran:
Tujuan Pengukuran geometri jalan adalah untuk melihat kondisi dan ukuran pada jalan
eksisting yang terkena dampak pembangunan

 Langkah Kerja:
- Mengukur geometri jalan meliputi (lebar lajur, lebar bahu jalan, lebar trotoar/fasilitas
pejalan kaki, lebar jalur pesepeda, jarak antara bahu jalan dengan dinding)
- Membuat ilustrasi dari ukuran geometri jalan yang ada
- Memetakan infrastruktur eksisting meliputi (pagar bangunan, tiang listrik, tiang telepon,
inlet, saluran drainase, taman, ketersediaan infrastruktur penunjang untuk difabel)
- Mencatat kondisi infrastruktur eksisting meliputi (kondisi aspal/perkerasan, tingkah
laku masyarakat, kondisi penerangan jalan, kondisi saluran)
- Mengambil foto meliputi (kondisi jalan saat lenggang dan kondisi jalan pada saat jam
sibuk, infrastruktur)

 Tanggal Pengambilan data:

 Waktu pengambilan data:

a) Hari/tanggal :
b) Waktu mulai :
c) Waktu selesai :

 Kondisi Cuaca :

 Nama Jalan :

 Validasi oleh :
(Staff Dishub)
NB: Validasi oleh staff dishub dilaksanakan pada saat pengamatan dan penyerahan hasil survey. Staff
dishub menentukan laik tidaknya data yang diambil.

Sebelum Survey : .........................................................................................

Setelah Survey : ...........................................................................................

1. Ukuran Geometri
Jumlah Lajur Jalan:
Jumlah Jalur Jalan:
Titik Awal :
Titik Akhir :
Elemen Lebar (m) Panjang (m)
Lebar lajur I
Lebar Lajur II
Lebar Lajur III
Lebar Lajur IV
Lebar Lajur ...
Lebar Lajur ...
Median Ada / Tidak**
Jika ada berapa ukuran median
Pedestrian Utara/Timur
Pedestrian Selatan/Barat
Jalur Sepeda Utara/Timur
Jalur Sepeda Selatan/Barat
Lebar bahu jalan Utara/Timur
Lebar bahu jalan Selatan/Barat
Kerb Ada / Tidak**
Jarak antara Fassade / Pagar bangunan ke
trotoar
Jarak antara jendela display ke trotoar
Lokasi parkir On street Utara/Timur
Lokasi parkir On street Selatan/Barat
Jarak antara obyek penghalang* dengan
trotoar
Lebar efektif pejalan kaki
*penghalang: tiang listrik, tiang telepon, street furniture
**lingkari jawaban
2. Kondisi Fisik Infrastruktur dan Rekaman Foto
Elemen Komentar mengenai Kondisi eksisting Foto
Perkerasan jalan raya
Kondisi trotoar
Kondisi bahu jalan
Guna Lahan di sisi utara/timur
Guna Lahan di sisi selatan/barat
Hambatan samping* di sisi utara/timur
Hambatan samping* di sisi selatan/barat
Posisi tiang listrik
Posisi tiang telepon
Drainase
Inlet
Taman/Pepohonan
*Hambatan samping: parkir, pkl
3. Gambar Denah
( a. Tampak atas )
( b. Potongan Melintang Jalan )